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EdrawMind传染病学-病毒性传染病-肾综合征出血热
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传染病学-病毒性传染病-肾综合征出血热
传染病学思维导图，02.3病毒性传染病-肾综合征出血热/流行性出血热，包括其病原学、流行病学、临床表现、诊疗、预后及预防等内容。
Edited at 2023-10-17 18:10:11- Hundert Jahre Einsamkeit Charakter-Beziehungsdiagramm
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
- Hundert Jahre Einsamkeit Charakter-Beziehungsdiagramm
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
- Projektmanagement-Prozess-Vorlage
Projektmanagement ist der Prozess der Anwendung von Fachwissen, Fähigkeiten, Werkzeugen und Methoden auf die Projektaktivitäten, so dass das Projekt die festgelegten Anforderungen und Erwartungen im Rahmen der begrenzten Ressourcen erreichen oder übertreffen kann. Dieses Diagramm bietet einen umfassenden Überblick über die 8 Komponenten des Projektmanagementprozesses und kann als generische Vorlage verwendet werden.
传染病学-病毒性传染病-肾综合征出血热
- Hundert Jahre Einsamkeit Charakter-Beziehungsdiagramm
Einhundert Jahre Einsamkeit ist das Meisterwerk von Gabriel Garcia Marquez. Die Lektüre dieses Buches beginnt mit der Klärung der Beziehungen zwischen den Figuren. Im Mittelpunkt steht die Familie Buendía, deren Wohlstand und Niedergang, interne Beziehungen und politische Kämpfe, Selbstvermischung und Wiedergeburt im Laufe von hundert Jahren erzählt werden.
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- Projektmanagement-Prozess-Vorlage
Projektmanagement ist der Prozess der Anwendung von Fachwissen, Fähigkeiten, Werkzeugen und Methoden auf die Projektaktivitäten, so dass das Projekt die festgelegten Anforderungen und Erwartungen im Rahmen der begrenzten Ressourcen erreichen oder übertreffen kann. Dieses Diagramm bietet einen umfassenden Überblick über die 8 Komponenten des Projektmanagementprozesses und kann als generische Vorlage verwendet werden.
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病毒性传染病-肾综合征出血热【HFRS】
概述
定义
又称流行性出血热，是由汉坦病属病毒（HV）引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然源性疾病
主要病理变化
全身小血管和毛细血管广泛性破坏
主要临床表现
发热、低血压休克、充血出血和肾损害
病原学
种属
EHFV属布尼亚病毒科，汉坦病毒属
结构形态
圆形或卵圆形，双层包膜，外膜上有纤突
负性单链RNA病毒，三个基因片段
小-S
编码核衣壳蛋白（含核蛋白NR），有较强的免疫原性和抗原决定簇——核衣壳蛋白抗体最早出现
中-M
编码膜蛋白，分为G1、G2;含中和抗原和血凝抗原
中和性抗原诱导宿主产生具有保护作用的中和抗体
血凝抗原利于病毒颗粒吸附和进入胞质
大-L
基因编码聚合酶
血清型
至少20个以上血清型
中国主要流行
Ⅰ型汉坦（滩）病毒（HTNV）、Ⅱ型汉城病毒（SEOV）
抵抗力
对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感
不耐热、不耐酸
＞37℃，pH＜5易灭活；56℃30min或100℃1min可灭活
对紫外线、乙醇、碘酒等消毒剂敏感
流行病学
传染源
人类不是主要传染源
主要宿主动物为啮齿类，其他动物包括猫、猪、犬、兔等
我国主要是黑线姬鼠、褐家鼠；林区主要是大林姬鼠
传播途径
呼吸道传播
鼠类携带病毒的排泄物污染尘埃后形成气溶胶经呼吸道感染人类
接触传播
被鼠咬伤或伤口接触污染物
垂直传播
胎盘
虫媒传播
革螨传播、恙螨传播
人群易感性
人群普遍易感，以男性青壮年为主
流行区隐性感染率可达3.5-4.3%
Ⅰ型特异性抗体维持1～30年，Ⅱ型特异性抗体多数在2年内消失
流行特征
地区性
疫源地
主要在亚洲，其次欧洲、非洲，我国疫情最重
疫区分布
丰水带、多水带、过渡带农业区，与宿主鼠种分布有关
季节性和周期性
黑线姬鼠11～1月高峰，5～7月小高峰；家鼠3～5月高；大林姬鼠夏秋季
人群分布
男性青壮年农民和工人发病率较高
病机病理
发病机制
病毒直接作用
呈泛嗜性感染，能引起多器官损害
临床患者均有病毒血症期，相应中毒症状
几乎所有脏器均可检出病毒抗原
体外培养骨髓细胞和血管内皮细胞，除细胞免疫和体液免疫作用，感染汉坦病毒后，出现细胞膜和细胞器的损害
免疫损伤作用
四型免疫反应均可引发
免疫复合物引起的损伤（Ⅲ型变态反应）
早期血清补体下降，血液循环中存在特异性免疫复合物
其他免疫反应(Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型变态反应）
变态反应
早期特异性IgE抗体↑，水平与肥大细胞脱颗粒阳性率呈正相关，提示I型变态反应
患者血小板存在免疫复合物，电镜肾组织、肾小管基底膜线状IgG沉积
电镜观淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞
细胞免疫反应
多数患者外周血CD8⁺明显↑，CD4⁺/CD8⁺比值下降或倒置， 抑制性T细胞（Ts）功能低下，细胞毒T淋巴细胞（CTL）明显↑
各种细胞因子和介质作用
IL-1，TNF，血浆内皮素，血栓素β₂、血管紧张素Ⅱ
病理生理
休克
原发性休克
定义
病程的3～7天常出现的低血压休克
原因
全身小血管与毛细血管广泛损伤 血管活性物质作用→血管扩张、通透性↑→血浆外渗→血容量↓，血液浓缩，循环受阻
继发性休克
定义
少尿期以后发生的休克
原因
大出血，继发感染和多尿期水与电解质补充不足→有效循环血量不足
出血
全身小血管损伤
血小板减少和功能障碍
生成减少
HV直接损伤骨髓巨核细胞→血小板成熟障碍
消耗增加
大量血小板修补血管内皮时消耗
破坏增加
免疫复合物激活补体是血小板破坏增加
功能障碍
病毒侵害 免疫复合物 尿毒症产物抑制血小板第3因子释放等
凝血机制障碍
DIC、肝素类物质增多
急性肾功能衰竭
有效循环血量↓、肾血流量不足
肾素-血管紧张素↑、肾小球微血栓、抗原抗体复合物→基底膜损伤
→肾小球滤过率↓
肾小管变性坏死、肾间质出血、水肿压迫、肾小管腔被肾脱落细胞和蛋白凝块阻塞等加重少尿
病理解剖
基本病变
全身小血管和毛细血管广泛损害、血管内皮细胞肿胀变性和坏死
在肾脏、腺垂体、肾上腺皮质、右心房内膜下和皮肤黏膜等部位尤为显着
共性
全身小血管和毛细血管广泛损害
多发性出血
严重的渗出和水肿
灶性坏死和炎细胞浸润
广泛的微血栓形成
临床表现
概述
潜伏期
4-46D（一般7-14天），以2周多见
五期经过
发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期
三大主症
发热中毒症状，充血、出血、渗出，肾损害
临床分期
发热期
发热
发热急骤，畏寒，稽留热、驰张热，热程多为 3～7天，重症患者热退后病情加重
全身中毒症状
“三痛”——头痛、腰痛、眼眶痛
胃肠中毒症状
食欲↓、恶心呕吐或腹泻,腹痛剧烈者有腹部压痛、反跳痛
神经精神症状
嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等
毛细血管损害征
充血
皮肤充血潮红——“三红”/醉酒貌：主见于颜面、颈、胸
出血
多见于腋下和胸背，搔抓样、条索点状瘀点、瘀斑，腔道出血
渗出水肿征
主要表现在球结膜水肿
肾损害
蛋白尿和镜检可发现管型等
低血压休克期
时间
一般在发病第4～6病日，迟者8～9病日出现
表现
一般持续1-3天，持续时间越长，病情越重
多在发热末期或同时血压（BP）、心率（HR）↓
末梢灌注不良
脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及，尿量减少等
其他
精神神经症状、渗出加重、血液浓缩、DIC、ARDS、急性肾功能衰竭等
少尿期
时间
5～8病日，持续时间一般2-5天
少尿的标准
24h尿量<1000mL——少尿倾向
24h尿量<400mL——少尿
24h尿量<50mL——无尿
表现
尿毒症
胃肠道、CNS损伤、出血
酸中毒
呼吸增快或库氏（Kussmaul）深大呼吸
水、电解质紊乱
水钠储留
腹水
高血容量综合征
体表静脉充盈，收缩压、脉压增大，脉搏洪大，脸部胀满，心率增快
电解质紊乱
高钾低钠和低钙
严重者可出现高血容量综合征和肺水肿
多尿期
时间
病程9～14天，持续时间1天至数月不等
病理生理
肾小管重吸收功能尚未完善 尿素氮等潜留物质高渗性利尿
分期
移行期
尿量由400mL增至2000mL，但尿素氮（BUN）和肌酐反而↑
多尿早期
每日尿量>2000mL，氮质血症未见改善
多尿后期
每日尿量>3000mL症状多好转
恢复期
尿量恢复为2000mL以下，精神食欲基本恢复，一般尚需1-3个月体力才能完全
临床分型
轻型
体温＜39℃，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象，肾损害轻，无休克和少尿
中型
体温39～40℃，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压＜90mmHg或脉压小于30mmHg，有明显出血和少尿期，尿蛋白（ ）
重型
体温>40℃，中毒症状及渗出体征严重，可出现中毒性精神症状，并出现休克，有皮肤瘀斑和腔道出血，休克和肾损害严重，少尿持续5天以内或无尿2天以内
危重型
在重型基础上并出现以下情况之一者
难治性休克；有重要脏器出血；少尿超出5天或无尿2天以上，BUN超出42.84mmol/L（120mg/dl）；出现心力衰竭、肺水肿；出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经合并症；严重继发感染
非典型
发热＜38℃，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白（±），血、尿特异性抗原或抗体阳性者
实验室检查
血常规
WBC增高，异型淋巴细胞增多；RBC、HGB升高，PLT减少
尿常规
尿蛋白，镜检发现红细胞、白细胞和管型
血液生化检查
BUN、肌酐
低血压休克期↑，移行期末高峰，多尿期后↓
电解质、酸碱平衡紊乱
凝血功能检查
发热期开始血小板减少，其黏附、凝聚和释放功能↓
病原学检查
免疫学检查
特异性抗原检测
检查标准
IgM抗体-1：20（ ），病程第2日即可检出
IgG抗体-1：40（ ）
双份血清滴度4倍升高/1周后滴度上升4倍或以上有诊断价值
常用方法
间接免疫荧光法，IgM抗体捕获ELISA法（MacELISA）
细胞免疫
外周血淋巴细胞亚群CD4⁺/CD8⁺比值下降或倒置
体液免疫
血清IgM、IgG、IgA和IgE普遍↑，总补体和分补体C3和C4↓，可检出特异性循环免疫复合物
分子生物学方法
巢式RT-PCR可检出汉坦病毒，敏感性高
病毒分离
血清、血细胞和尿液接种Vero-E6/A549细胞中，可分离EHF病毒
其他检查
心电图
可出现窦性心动过缓、传导阻滞等心律失常和心肌受损表现；高血钾表现
眼部检查
部分眼压↑；脑水肿患者视盘水肿
胸部X线
肺水肿、胸腔积液、胸膜反应等
并发症
内脏出血
呕血、便血最为常见
中枢神经并发症
汉坦病毒侵犯中枢→脑炎、脑膜炎
休克、凝血障碍、电解质紊乱→脑水肿、高血压脑病、颅内出血
肺水肿
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
心衰肺水肿
其他
包括继发性感染、自发性肾破裂、心肌损害和肝损害等
临床诊断
临床特征性症状和体征 实验室检查 流行病学资料
流行病学资料
季节、疫区、与鼠类或其他宿主动物接触史
临床特征
三大主征，五期经过
早期诊断
急性发热、高度乏力、明显消化道症状
发热伴“三痛”、肾区叩痛、全身痛
发热伴“三红”，眼结膜、咽部充血潮红，球结膜水肿
发热伴出血现象
血象检查，血小板减少、较多的杆状核细胞和异型淋巴细胞
发热、尿蛋白阳性且迅速增加
发热伴ALT升高，不能用其他原因解释者
鉴别诊断
发热期
上呼吸道感染/流行性感冒
病史 上呼吸道症状突出 热退症状缓解 除咽红外，阳性症状少见
流行性脑脊髓膜炎
冬春多 儿童多 脑膜炎特有症状（喷射性呕吐、脑膜刺激征） 症状体征：皮肤瘀点下身为主，血象细菌感染相，脑脊液呈化脓性脑膜炎
流行性斑疹伤寒
发热伴头痛最突出 外斐反应（OX₁₉效价1:160以上或双份血清效价递增4倍以上） IgM抗体（-）
伤寒
血或骨髓培养出伤寒杆菌可确诊
钩端螺旋体病
夏秋多 疫水接触史 高热、乏力显着 血液镜检钩端螺旋体或培养（ ）
败血症
常有原发病灶 寒战高热，全身中毒症状，无渗出体征 血象：细菌感染相 血培养（ ）
低血压休克期
急性中毒性菌痢
夏秋多，儿童多，不洁饮食史，肛拭或诊断性灌肠采集粪便标本检测有助于诊断
休克型肺炎
受凉史，呼吸道症状，无明显渗透体征，X线胸片利于确诊
明显出血者
急性白血病、过敏性和血小板减少性紫癜、消化性溃疡、DIC等
以肾衰表现者
肾脏疾病如原发性急性肾小球肾炎、急性肾孟肾炎等
剧烈腹痛者
排除外科急腹症
治疗
治疗原则
以综合治疗为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期针对病理生理进行对症治疗
三早一就
早发现、早休息、早治疗、就近治疗
防治三关
休克、出血、肾功能衰竭
发热期
原则
抗病毒、减轻外渗、改善中毒症状和预防DIC
措施
抗病毒治疗
利巴韦林，1g/d, 持续3-5天，发病4天内应用
减轻外渗
VitC，后期给予胶体
改善中毒症状
高热-物理降温；中毒症状重-地塞米松静注；呕吐频繁-甲氧氯普胺
预防DIC
低右、丹参，必要时予肝素
液体疗法
适当补充血容量，预防休克
一般治疗
卧床休息，给予营养丰富、易于消化的饮食
低血压休克期
原则
积极补充血容量，纠正酸中毒，改善微循环
措施
补充血容量
早期、快速、适量，晶胶结合，以平衡盐为主，忌单纯输入葡萄糖液
胶体: 低右、甘露醇、血浆、白蛋白
纠正酸中毒
5%碳酸氢钠
血管活性药物及肾上腺糖皮质激素
少尿期
原则
“稳、促、导、透”：稳定机体内环境、促进利尿、导泻和透析治疗
措施
稳定内环境
严格控制入量，维持水电解质、酸碱平衡，减少蛋白分解
促进利尿
少尿的原因之一是肾间质水肿压迫肾小管
速尿，利尿合剂
透析疗法
方法
血液透析、持续性肾脏替代治疗（CRRT）或腹膜透析
指征
少尿＞4天或无尿＞24h，经利尿无效
明显氮质血症，BUN>28.56mmol/L，有严重尿毒症表现
高分解状态，BUN上升过快（>7.14mmol/L/天)
血钾>6mmol/L，EKG有高耸T波的高钾表现
高血容量综合征保守治疗无效，伴肺水肿、脑水肿及严重意识障碍及抽搐者
导泻
甘露醇，预防高血容量综合征和高血钾
多尿期
移行期和多尿早期的治疗同少尿期
多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染
恢复期
补充营养，休息，定期复查
并发症治疗
消化道出血
病因治疗
中枢神经系统并发症
抽搐-地西泮或戊巴比妥钠静注；脑水肿或颅内出血所致颅内高压-甘露醇静注
ARDS
大剂量肾上腺皮质激素，限制入水量和行高频通气，或用呼吸机进行人工终末正压呼吸
心衰、肺水肿
强心，镇静,利尿，还可导泻和透析
自发性肾破裂
手术缝合
预防
疫情监测
防鼠灭鼠
可较好控制Ⅱ型病毒
食品卫生和个人卫生
注射疫苗