enfermedades de la unión neuromuscular

enfermedad muscular

Patogenia de las lesiones de la unión neuromuscular.

Patogénesis de la enfermedad muscular.

Atrofia muscular

debilidad muscular

intolerancia al ejercicio

Hipertrofia y pseudohipertrofia muscular.

Dolor y sensibilidad muscular.

Rigidez muscular

movimientos musculares involuntarios

Información clínica completa y precisa y exámenes auxiliares relevantes.

Según la edad de aparición, la tasa de progresión, el inicio paroxístico, la distribución de los músculos atrofiados, el patrón genético, el curso y el pronóstico de la miastenia y la atrofia, en combinación con pruebas bioquímicas de laboratorio, electromiografía, patología muscular y análisis genético, se puede diagnosticar cada tipo. y diagnóstico diferencial de trastornos musculares

Causa tratamiento

Otros tratamientos

definición

lesiones

actuación principal

Epidemiología

Mediado principalmente por anticuerpos AChR, con la participación de la inmunidad celular y el complemento, el AChR en la membrana postsináptica se destruye masivamente y no puede generar suficiente potencial en la placa terminal, lo que conduce a una disfunción de la transmisión de la membrana postsináptica y debilidad muscular.

timo

Unión neuromuscular

fibra muscular

Características clínicas

Clasificación clínica

Estimulación nerviosa eléctrica repetitiva [RNES]

Electromiografía de fibra única [SFEMG]

Detección de títulos de anticuerpos AChR.

Examen de tomografía computarizada y resonancia magnética del timo

Otras pruebas

Características clínicas

El diagnóstico se puede realizar combinando los hallazgos típicos de pruebas de drogas, electromiografía y exámenes inmunológicos.

Realice exámenes de tomografía computarizada y resonancia magnética del timo para determinar si hay hiperplasia tímica o timoma, y ​​determine si existen otras enfermedades autoinmunes según el historial médico, los síntomas, los signos y otros exámenes inmunológicos.

Prueba de fatiga (prueba Jolly)

Ensayos de fármacos anticolinesterásicos

Síndrome miasténico de Lambert-Eaton

Botulismo

distrofia muscular

parálisis bulbar

polimiositis

tratamiento medico

Tratamiento del timo

intercambio de plasma

Inmunoglobulina intravenosa en dosis altas

Gestión de crisis

Descripción general

manifestaciones clínicas

Inspección auxiliar

Diagnóstico y diagnóstico diferencial.

tratar

Descripción general

manifestaciones clínicas

Inspección auxiliar

definición

Principales características patológicas.

Inicio agudo o subagudo, debilidad muscular simétrica y dolor a la palpación principalmente en las extremidades proximales

Buen tratamiento con glucocorticoides.

Causa

mecanismo

Cambios inflamatorios en el músculo esquelético.

Inicio agudo o subagudo, femenino > masculino, alcanzando su punto máximo en unas pocas semanas o días. Puede haber antecedentes de fiebre baja o resfriado antes de la enfermedad.

debilidad muscular

daño en la piel

Otra actuación

Prueba de bioquímica sanguínea.

Examen de orina

EMG

biopsia muscular

electrocardiograma

Características clínicas típicas

La terapia inmunosupresora apoya eficazmente el diagnóstico. Se deben excluir tumores malignos en pacientes mayores de 40 años.

Miositis por cuerpos de inclusión

distrofia muscular de cinturas

Miastenia gravis

glucocorticoide suprarrenal

inmunosupresor

inmunoglobulina

cuidados de apoyo

Descripción general

manifestaciones clínicas

Inspección auxiliar

Diagnóstico y diagnóstico diferencial.

tratar

Significa que los músculos esqueléticos no son fáciles de relajar inmediatamente después de una contracción voluntaria o una contracción bajo estimulación física. La excitabilidad muscular aumenta durante la estimulación eléctrica o la estimulación mecánica después de una contracción repetida o una estimulación eléctrica repetida, los músculos esqueléticos se relajan y los síntomas empeoran en ambientes fríos. ; electromiografía Examina un grupo de trastornos musculares caracterizados por descargas eléctricas continuas de alta frecuencia;

Distrofia muscular miotónica [DM]

miotonía congénita

paramiotonía congénita

Descripción general

manifestaciones clínicas

Inspección auxiliar

Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial

tratar

definición

herencia materna

La biopsia muscular muestra fibras rojas rotas [RRF]

La característica común es sentirse extremadamente cansado y débil después de una actividad ligera, que mejora después del descanso.

Causa

mecanismo

Miopatías mitocondriales

encefalomiopatía mitocondrial

Prueba de bioquímica sanguínea.

examen de grado de cine

EMG

biopsia muscular

Análisis de ADN mitocondrial

El diagnóstico se puede realizar basándose en los antecedentes familiares, las manifestaciones clínicas típicas, una prueba de ejercicio mínima positiva para lactato y piruvato en sangre, una gran cantidad de mitocondrias anormales encontradas en el examen patológico del tejido muscular, pruebas bioquímicas mitocondriales anormales y mutaciones patogénicas del ADNmt encontradas en genes. pruebas.

terapia de dieta

tratamiento medico

Tratamiento sintomático y de apoyo.

Capítulo 19 Unión neuromuscular y enfermedades musculares Descripción general Las enfermedades de la unión neuromuscular se refieren a enfermedades causadas por una disfunción de la transmisión entre las uniones neuromusculares, incluyendo principalmente la miastenia gravis y Síndrome miasténico de Lambert-Eaton, etc. Las enfermedades musculares se refieren a enfermedades del músculo esquelético, que incluyen principalmente parálisis periódica, polimiositis, progresiva. distrofia muscular, distrofia miotónica y miopatía mitocondrial. [Anatomía y fisiología de los músculos esqueléticos] El músculo esquelético es el órgano principal que realiza las funciones del movimiento humano y también es la parte principal del metabolismo energético humano. Peso del músculo esquelético humano Representa del 30% al 40% del peso corporal, el suministro de sangre representa el 12% del gasto cardíaco total y el consumo de oxígeno representa el 18% del consumo total de oxígeno del cuerpo. Cada músculo está formado por muchos Cada haz de músculos está compuesto de cientos a miles de fibras musculares dispuestas longitudinalmente. Las fibras musculares (células musculares) son células multinucleadas que son cilíndricas. Forma, de 10 a 15 cm de largo, de 7 a 100 cm de diámetro, cubierta por sarcolema en su exterior y que contiene sarcoplasma. El núcleo celular se encuentra debajo del sarcolema, tiene forma ovalada y puede contarse por cientos. individual. El sarcolema es una película fina y homogénea de alta densidad. Además de las funciones de las membranas celulares ordinarias, también tiene la función de transmisión excitadora. dios La función de transmisión excitatoria transmuscular se logra mediante la formación de conexiones sinápticas neuromusculares entre una parte específica de la membrana muscular, la placa terminal y las terminaciones nerviosas. El sarcolema tiene una sangría hacia adentro a ciertos intervalos para formar tubos transversales que viajan entre las miofibrillas. Músculo rodeado de tubos transversales y miofibrillas. La red de masas en conjunto constituye el sistema de tubos de membrana. El tubo transversal transmite el impulso de despolarización del sarcolema al interior de la fibra muscular, provocando una liberación de iones calcio en el retículo sarcoplásmico. Se libera, provocando que las fibras musculares se contraigan. El sarcoplasma contiene muchas miofibrillas con un diámetro de aproximadamente 1 um. Cada miofibrilla está compuesta de muchas dispuestas longitudinalmente. Está compuesto por miofilamentos gruesos y delgados. Los filamentos gruesos contienen miosina y los filamentos delgados contienen actina. El primero está fijado a la banda oscura del sarcómero (A cinturón), un extremo de este último está fijado a la línea Z, y el otro extremo está libre y se extiende hacia el cinturón oscuro. La zona brillante (zona I) es la parte que contiene solo miofilamentos delgados a ambos lados de la línea Z. sarcómero (sar come re) es el segmento entre las dos líneas Z (es decir, dos medios segmentos de bandas brillantes y una banda oscura), que es la unidad más pequeña de contracción muscular. cientos Cada sarcómero está compuesto por miofibrillas, que contienen cientos de estriaciones claras y oscuras que se alternan, por lo que se denominan músculo estriado. Al microscopio electrónico se puede ver en el corte de la zona de la banda oscura. Cada miofilamento grueso está rodeado por 6 miofilamentos delgados, y los miofilamentos gruesos y delgados están dispuestos en forma hexagonal. En estado de reposo, los finos filamentos musculares a ambos lados de la banda oscura están espaciados. Más lejos: cuando el músculo se contrae, el miofilamento delgado se desliza más cerca de la línea M en el centro de la banda oscura, acortando el sarcómero. El músculo esquelético se compone de dos tipos de fibras musculares: el tipo I es una fibra muscular roja, también conocida como fibras de contracción lenta, que tiene una actividad oxidasa relativamente baja. Alta, la actividad de la glucógeno hidrolasa es baja, el contenido de lípidos es alto, la energía se obtiene principalmente a través del metabolismo aeróbico y una mayor proporción se mantiene en los músculos relacionados con la postura corporal. Músculos altos y secos como los erectores de la columna. Las fibras musculares de tipo II son fibras musculares blancas, también conocidas como fibras de contracción rápida, a diferencia de las fibras musculares de tipo I, de oxígeno. La actividad de la glucógeno hidrolasa es baja y la actividad de la glucógeno hidrolasa es alta. La energía se obtiene a través del metabolismo anaeróbico del glucógeno y la proporción es alta en los músculos directamente relacionados con el ejercicio. Los músculos esqueléticos están inervados por nervios motores. Una unidad motora se refiere al rango controlado por una neurona motora, incluidos los nervios motores de la médula espinal y del tronco del encéfalo. El cuerpo celular, los nervios motores periféricos, las uniones nervio-músculo y las fibras musculares inervadas son las unidades más pequeñas del sistema motor. diferentes músculos El número de unidades motoras incluidas varía. La unión neuromuscular está formada por la membrana presináptica (las terminaciones nerviosas que sobresalen de la fibra muscular), la membrana postsináptica (el sarcolema de la placa terminal) y la hendidura sináptica. Las terminaciones nerviosas no están rodeadas por vainas de mielina y están divididas en ramas delgadas. Las terminales tienen forma de bastón y están agrandadas. La colina del líquido extracelular luego se sintetiza en acetilcolina (ACh) y se almacena en vesículas sinápticas (vesículas). El diámetro de las vesículas es de aproximadamente. 45 nm, cada vesícula contiene aproximadamente 10.000 moléculas de ACh. La membrana postsináptica, la placa terminal del sarcolema, contiene muchos receptores, receptores de acetilcolina (acetilcolina). Los receptores de tilcolina (A ChR) se distribuyen en las crestas de estas arrugas con una densidad de 10*/um. La hendidura sináptica es muy estrecha, aproximadamente 50 nm, lleno de líquido extracelular que contiene acetilcolinesterasa que puede degradar la ACh El proceso de transmisión en la unión nervio-músculo es un proceso complejo que combina la transmisión eléctrica y química cuando el impulso eléctrico se transmite desde el axón del nervio al nervio. 414

415 Capítulo 19 Unión neuromuscular y enfermedades de los músculos En el terminal, se abre el canal de calcio dependiente de voltaje, la entrada de iones de calcio fusiona las vesículas sinápticas con la membrana presináptica y la ACh de las vesículas se libera en forma cuántica. Entra en la hendidura sináptica. Esta liberación de ACh sigue la ley de todo o nada, con aproximadamente 10 moléculas de ACh ingresando a la hendidura sináptica cada vez. en 1/3 de las moléculas de ACh se difunden hacia la membrana postsináptica y, mediante combinación con A ChR, promueven la apertura de canales catiónicos, provocando el flujo de iones de potasio y sodio a través de la membrana celular. Los cambios de permeabilidad, el influjo de Na y el desbordamiento de K causan la despolarización del sarcolema para generar un potencial de placa terminal, que se extiende a través del sistema de canales transversales a toda la longitud de la fibra muscular. y dentro de la fibra muscular, provocando en última instancia la contracción de la fibra muscular. Otro tercio de las moléculas de ACh son absorbidas por la colinesterasa en la hendidura sináptica antes de llegar al A ChR. Se inactiva hidrolíticamente para generar ácido acético y colina, que pueden ser absorbidos por la membrana presináptica para resintetizar ACh. El 1/3 restante de las moléculas de ACh se libera y La membrana presináptica lo recapta en preparación para otra liberación. Después de la contracción de la fibra muscular, el calcio liberado desde el retículo sarcoplásmico hacia el sarcoplasma es rápidamente reabsorbido por el retículo sarcoplásmico. Con la contracción, la concentración de Ca en el sarcoplasma disminuye, los miofilamentos gruesos y delgados se reinician, provocando la relajación muscular. Al mismo tiempo, la salida y entrada de Na del miocito, la membrana en reposo Se restablece el potencial y se completa un ciclo de contracción muscular. 【Patogénesis】 1. Mecanismo de las lesiones de la unión neuromuscular. (1) Las lesiones de la membrana presináptica provocan trastornos en la síntesis y liberación de ACh: como el botulismo y la hipermagnesemia, que impiden que los iones de calcio entren en los nervios. Causas periféricas de los trastornos de la liberación de ACh: aminoglucósidos y síndrome miasténico similar al cáncer (Lambert-Eaton my como el síndrome nic). d roma) puede reducir la síntesis y liberación de ACh. (2) Actividad y contenido anormales de acetilcolinesterasa en la hendidura sináptica: por ejemplo, cuando se produce intoxicación por organofosforados, se reduce la actividad de la acetilcolinesterasa. Despolarización excesiva de la membrana postsináptica. (3) Lesiones de la membrana postsináptica A ChR: por ejemplo, la miastenia gravis es causada por la producción de autoanticuerpos A ChR en el cuerpo, que destruyen A ChR America; Curare se une a A ChR y evita que la ACh se una al receptor. 2. Patogenia de las enfermedades musculares. (1) Potencial anormal de la membrana de las células musculares: como parálisis periódica, distrofia miotónica, miotonía congénita, etc., debido al potencial de la placa terminal Disminuye y provoca la despolarización del sarcolema. (2) Trastornos del metabolismo energético: como la miopatía mitocondrial, la miopatía metabólica de lípidos y la enfermedad por almacenamiento de glucógeno, todas las cuales afectan el metabolismo energético de los músculos. comienzo. (3) Enfermedades estructurales de las células musculares: como diversas distrofias musculares, miopatías congénitas, miopatías endocrinas, miopatías inflamatorias y miopatías isquémicas. Enfermedad etc 【Síntomas clínicos】 1. Atrofia muscular Se refiere a la disminución del volumen del músculo esquelético debido a una disminución del número o volumen de las fibras musculares. 2. Debilidad muscular Se refiere a la disminución de la fuerza del músculo esquelético. Los diferentes tipos de enfermedades neuromusculares tienen diferentes distribuciones de debilidad muscular. Enfermedad muscular y Dios La miastenia causada por enfermedades de la unión de los meridianos y los músculos generalmente es bilateralmente simétrica y el grado de afectación a menudo no puede explicarse por el daño a un determinado grupo o nervio. 3. La intolerancia al ejercicio se refiere a una disminución de la carga de ejercicio que llega a la fatiga. Caminar una distancia corta provocará fatiga, que puede aliviarse después de descansar. Ver Para miastenia gravis, miopatía mitocondrial, miopatía por almacenamiento de lípidos, etc. 4. Hipertrofia muscular y pseudohipertrofia. La hipertrofia muscular se divide en dos tipos: hipertrofia funcional e hipertrofia patológica. Fuerza física de levantadores de pesas y tipos especiales de trabajadores. Ciertos grupos de músculos de los trabajadores están particularmente desarrollados, con hipertrofia del volumen muscular y aumento de la fuerza muscular. Esta es una hipertrofia fisiológica (funcional), y la historia ocupacional relevante puede ser. Proporcionar una base para el diagnóstico. La hipertrofia muscular patológica se puede observar en: (1) Miopatía: los pacientes con miotonía congénita pueden estar acompañados de hipertrofia muscular pero debilidad de la fuerza muscular. La distrofia muscular de Duchenne puede tener músculos intestinales La hipertrofia muscular es causada por la destrucción de las fibras musculares que conduce a la proliferación reactiva de grasa y tejido conectivo, por eso se llama pseudohipertrofia. verdadera hipertrofia muscular La hipertrofia muscular de las extremidades o um vera es una enfermedad rara que se presenta en niños. La hipertrofia muscular de las extremidades se desarrolla progresivamente y se detiene por sí sola hasta cierto punto. (2) Trastornos endocrinos: el hipotiroidismo puede causar mixedema y provocar un aumento en la apariencia de las extremidades. Acromegalia Músculo Graso Temprano Atrofia muscular grande y avanzada. (3) Hemihipertrofia congénita: se manifiesta principalmente como hipertrofia facial en un lado o hipertrofia de un lado de la cara y el mismo lado del cuerpo. 5. El dolor y la sensibilidad muscular son más comunes en las miopatías inflamatorias. El dolor de actividad se refiere al dolor muscular durante la actividad, que puede observarse después de largas marchas. síndrome de miopatía anterior isquémica, miopatía mitocondrial y miopatía por depósito de lípidos, etc. La enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo V puede causar dolor al sentarse después del ejercicio Dolor, llamado enfermedad dolorosa.

416 Capítulo 19 Unión neuromuscular y enfermedades de los músculos 6. Rigidez muscular (myo toni a), Se refiere a la contracción muscular involuntaria o estimulación mecánica debido a cambios en la excitabilidad de la membrana muscular. 7. El movimiento muscular involuntario se refiere a la contracción y espasmos involuntarios de los músculos en estado de reposo. (1) Movimiento de los fascículos musculares (fasciculación): una breve contracción involuntaria de los fascículos musculares, que puede reconocerse a simple vista pero que no provoca el movimiento de las extremidades. Visto en daño al asta anterior o raíz de la médula espinal. (2) Fibrilación de fibras musculares: no se puede identificar a simple vista y solo se puede mostrar en el electromiograma 3) Myo kym i a; los movimientos faciales lentos, continuos, irregulares y fluctuantes de un grupo o un grupo de músculos en estado de reposo. Visible a simple vista. Visto en inflamación cutánea idiopática. 【diagnóstico】 El diagnóstico correcto de enfermedades musculares y de la unión neuromuscular debe basarse en datos clínicos completos y precisos y en exámenes auxiliares pertinentes. Sobre la base de la integración de máquinas. Según la edad de aparición de la debilidad muscular y la atrofia muscular, la velocidad de progresión, si es episódica, la distribución de los músculos atróficos y la genética. El patrón, la evolución y el pronóstico, combinados con pruebas bioquímicas de laboratorio, electromiografía, patología muscular y análisis genético, pueden utilizarse para diagnosticar diversas enfermedades musculares. Diagnóstico y diagnóstico diferencial. 【tratar】 1. Tratamiento de la causa: eliminar la causa o tratar según la patogénesis. Por ejemplo, en pacientes con miastenia gravis, la resección del timoma se realiza para reducir Menos producción de anticuerpos: los glucocorticoides y los fármacos inmunosupresores pueden reducir el impacto de los anticuerpos del receptor de acetilcolina en los receptores de acetilcolina de la membrana postsináptica destrucción para lograr efectos terapéuticos. 2. Otros tratamientos: la orostigmina puede aliviar la miastenia gravis al inhibir la hidrólisis de la acetilcolina en la hendidura sináptica por la colinesterasa. Síntomas de debilidad; la fenitoína reduce la rigidez muscular al estabilizar el potencial de la membrana muscular: los pacientes con parálisis periódica hipopotasémica toman cloruro de potasio al 10% por vía oral. La miastenia, las cataratas en la distrofia miotónica se pueden tratar quirúrgicamente para restaurar la visión, etc. Sección 1 miastenia gravis La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune adquirida causada por una disfunción de la transmisión de la unión neuromuscular. enfermo. Principalmente causado por daño a A ChR en la membrana postsináptica en la unión neuromuscular. La principal manifestación clínica es la debilidad del músculo esquelético parcial o sistémica. y se fatigan fácilmente. Los síntomas empeoran después de la actividad. Los síntomas se reducen después del descanso y el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa (ChE I). luz. La tasa de incidencia es (8-20)/100.000 y la tasa de prevalencia es 50/100.000. La tasa de incidencia es mayor en el sur de mi país. 【Causa y patogénesis La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune adquirida relacionada principalmente con el daño mediado por autoanticuerpos a la membrana postsináptica A ChR. Su base Según los informes: ① Los anticuerpos A ChR se pueden detectar en el suero del 80% al 90% de los pacientes con miastenia gravis y del 10% al 20% de los pacientes con miastenia gravis. Los anticuerpos tirosina quina se (MuSK) específicos del músculo se pueden detectar en el suero, lo que causa síntomas de miastenia. Se puede lograr una mejora temporal mediante la terapia de recambio plasmático. ② Los recién nacidos de madres que padecen esta enfermedad también pueden sufrir miastenia gravis. Hay un anticuerpo A ChR en el suero y el título de este anticuerpo disminuye a medida que mejoran los síntomas del niño. ③Infusión de suero de pacientes con miastenia gravis en ratones Puede producir síntomas similares a los de la miastenia gravis y cambios electrofisiológicos. ④ Inyectar ChR purificado a partir de órganos de descarga eléctrica de peces en conejos puede resultar pesado. En el modelo animal autoinmune experimental de miastenia, los anticuerpos A ChR detectados en el suero pueden unirse al A ChR en la membrana postsináptica. La inmunofluorescencia mostró que la cantidad de A ChR en la membrana postsináptica de animales de experimentación se redujo considerablemente. El 80% de los pacientes con miastenia gravis presentan hipertrofia del timo y linfadenitis. Hiperplasia folicular basal, del 10% al 20% de los pacientes tienen timoma. Los síntomas clínicos del 70% de los pacientes pueden mejorar o curarse después de la timectomía. Otro Además, los pacientes con miastenia gravis suelen sufrir otras complicaciones como hipertiroidismo, tiroiditis, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y cicatrices de acné. Su enfermedad autoinmune. La patogénesis de la miastenia gravis: está mediada principalmente por anticuerpos A ChR. Con la participación de la inmunidad celular y el complemento, se bloquea el A ChR en la membrana postsináptica. Una gran cantidad de daño no puede producir suficiente potencial de la placa terminal, lo que provoca disfunción de la transmisión de la membrana postsináptica y debilidad muscular. nicotínico del músculo esquelético Un ChR tiene un peso molecular de 250 kD y consta de cuatro subunidades homólogas α, β, y y 8. Constituye una glicoproteína transmembrana pentamérica (,, y, 8), y la subunidad α Hay un sitio específico que se une a la ACh, que también es el sitio de unión de los anticuerpos A ChR. Un anticuerpo ChR es un anticuerpo policlonal, compuesto principalmente por

417 Capítulo 19 Unión neuromuscular y enfermedades de los músculos Dividido en IgG, el 10% es IgM. Los anticuerpos de bloqueo directo pueden inhibir competitivamente la unión de ACh a A ChR: los anticuerpos de bloqueo indirecto pueden interferir con La ACh se une a A ChR. La inmunidad celular también juega un papel determinado en la patogénesis de la MG. Hay un aumento de células T auxiliares en la sangre periférica de los pacientes con MG. Muchas células T supresoras disminuyen, lo que resulta en un aumento de la actividad de las células B y una producción excesiva de anticuerpos. La unión de anticuerpos A ChR a A ChR también se puede lograr mediante La sobreactivación del complemento provoca la degradación de A ChR y cambios estructurales, lo que resulta en una reducción en el número de A ChR en la membrana postsináptica. En definitiva, la unión neuromuscular. La función de transmisión se ve afectada. Cuando llegan impulsos nerviosos continuos, no se puede generar el potencial de acción que provoca la contracción de las fibras musculares, por lo que clínicamente. Debilidad muscular propensa a la fatiga Sin embargo, el inicio de la respuesta inmune a la miastenia gravis aún no está claro. Una posibilidad es que la inmunidad AChR en la unión neuromuscular Otra posibilidad es la hipótesis de la "simulación molecular": debido a que casi todos los pacientes con miastenia gravis tienen anomalías del timo y aumento Las células B en el timo crudo pueden producir anticuerpos A ChR y las células T pueden reaccionar con A ChR, por lo que se infiere que el timo puede inducir respuestas inmunes. posición inicial. El timo normal es un órgano inmunitario maduro que puede mediar en la tolerancia inmunitaria para evitar reacciones autoinmunes. El timo contiene músculos. Las células mioides son similares a las células del músculo estriado y tienen A ChR en la membrana postsináptica. Se especula que en algunas predisposiciones genéticas específicas En los individuos, la infección por virus u otros factores no específicos provoca ciertos cambios en la configuración A ChR de las "células mioides" y se convierte en una nueva Antígenos y estimulan el sistema inmunológico para que produzca anticuerpos A ChR, que pueden interactuar con A ChR en las "células mioides" y hacer sinapsis con los músculos esqueléticos. Una fase ChR (reactividad cruzada) en la membrana trasera. Los anticuerpos A ChR son producidos por las células B de hiperplasia linfoide tímica y fluyen con la circulación del sistema linfático. El timo llega a la unión neuromuscular a través de la circulación sistémica y reacciona con A ChR en la membrana postsináptica para producir una reacción antígeno-anticuerpo. También está disponible un anticuerpo ChR IgG. Producido por órganos linfoides periféricos y médula ósea. Además, el descubrimiento de la miastenia gravis familiar y su asociación con el antígeno leucocitario humano (human leu- antígeno del cito ko, H A), lo que sugiere que la patogénesis de la miastenia gravis está relacionada con factores genéticos. 【patología】 1. Timo: el 80% de los pacientes con miastenia gravis tienen aumento del peso del timo, hiperplasia de los folículos linfáticos y aumento de los centros germinales del 10% al 20%; Timoma. 2. La unión neuromuscular y la hendidura sináptica se ensanchan, las arrugas de la membrana postsináptica se vuelven menos profundas y se reduce el número, y se puede observar el colapso de la membrana postsináptica bajo microscopía inmunoelectrónica. Solución, A ChR se reduce significativamente y se puede observar el depósito de complejo inmune unido a IgG-C 3-A ChR. 3. Fibra muscular La fibra muscular en sí no cambia significativamente y, a veces, se puede observar coagulación, necrosis e hinchazón de la fibra muscular. Algunos pacientes tienen fibras musculares y sangre pequeña. Se puede observar una infiltración de linfocitos alrededor del tubo, lo que se denomina "linforrea". La atrofia muscular puede observarse en enfermedades crónicas. [Manifestaciones clínicas] La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad, desde unos pocos meses hasta los 70 u 80 años. Hay dos picos en la edad de aparición: más mujeres se ven afectadas entre los 20 y los 40 años. En los hombres, la proporción es de aproximadamente 3:2: la enfermedad es más común en hombres de 40 a 60 años y a menudo se asocia con timoma. Algunos pacientes tienen antecedentes familiares. Desencadenantes comunes La infección, la cirugía, el trauma mental, la enfermedad sistémica, la fatiga excesiva, el embarazo, la separación, etc., a veces pueden incluso inducir una crisis gravis miasténica. (1) Características clínicas 1. Los músculos esqueléticos afectados están enfermos y fatigados. Se produce debilidad severa o incluso parálisis después de la contracción muscular continua. Los síntomas se alivian después del descanso. debilidad muscular en Empeora por la tarde o por la noche debido al esfuerzo y se vuelve más ligero por la mañana o después de descansar. Este fenómeno de fluctuación se denomina "ligereza matutina y pesadez vespertina". 2. Distribución y rendimiento de los músculos afectados. Todos los músculos esqueléticos de todo el cuerpo pueden verse afectados, y los músculos inervados por los nervios craneales son los más afectados en primer lugar. A menudo se produce debilidad muscular. Comience con un grupo de músculos y amplíe gradualmente su alcance. El primer síntoma suele ser debilidad de los músculos extraoculares de uno o ambos lados, como caída de la parte superior de la cara, estrabismo y diplopía. El movimiento ocular está significativamente limitado e incluso los globos oculares están fijos. Sin embargo, el esfínter pupilar no se ve afectado. La indiferencia en la expresión ocurre cuando están involucrados los músculos faciales y los músculos orofaríngeos. Sonrisa irónica: debilidad continua al masticar, tos al beber agua, dificultad para tragar: habla nasal, disfonía. Cuando están involucrados los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. Los síntomas incluyen cuello blando, dificultad para levantar la cabeza, girar el cuello y debilidad en los hombros. La afectación muscular de las extremidades es más grave con debilidad proximal, que se manifiesta al levantar los brazos, peinarse y subir escaleras. Dificultad, los reflejos tendinosos no suelen verse afectados y se sienten normales. 3. La crisis miasténica gravis se refiere a la tos, debilidad o incluso dificultad para respirar cuando los músculos respiratorios están involucrados, lo que requiere el uso de un ventilador para ventilación asistida y es fatal. razón principal. Las personas con debilidad de los músculos orofaríngeos y de los músculos respiratorios son propensas a sufrir crisis. Los factores predisponentes incluyen infección respiratoria, cirugía (incluida la timectomía). cirugía), estrés mental, enfermedades sistémicas, etc. En ocasiones, el miocardio puede verse afectado, provocando muerte súbita. Alrededor del 10% de los pacientes con miastenia gravis experimentan una crisis. 4. El tratamiento con inhibidores de la colinesterasa es eficaz. Ésta es una característica clínica importante de la miastenia gravis. 5． El curso de la enfermedad se caracteriza por un inicio lento o subagudo, y la afección puede empeorar repentinamente después de resfriarse o realizar un esfuerzo. Hay fluctuaciones a lo largo del curso de la enfermedad, con alivio y Las recaídas se alternan. Los pacientes con enfermedad avanzada no pueden recuperarse completamente después del reposo. La mayoría de los casos duran de años a décadas y se mantienen con medicamentos. Algunos casos pueden

418 Capítulo 19 Unión neuromuscular y enfermedades de los músculos Alivio natural. (2) Clasificación clínica 1. Tipo adulto (tipo Os ser man) Músculo ocular tipo I (15% a 20%): las lesiones se limitan a los músculos extraoculares y se produce caída de la parte superior de la cara y diplopía. ⅡUn tipo sistémico leve (30%): puede afectar los ojos, la cara y los músculos de las extremidades, y en su mayoría pueden cuidarse solos, sin una afectación obvia de los músculos de la garganta. ⅡB tipo sistémico moderado (25%): los músculos de las extremidades están obviamente afectados y, además de la oftalmoplejía externa, también hay debilidad obvia de los músculos faríngeos. síntomas, como dificultad para hablar, dificultad para tragar, ahogo al beber agua y debilidad al masticar, pero la afectación de los músculos respiratorios no es obvia. III Tipo agudo severo (15%): inicio agudo, que a menudo involucra los músculos bulbares, los músculos de la cintura de las extremidades, los músculos impulsores del tronco y los músculos respiratorios en unas pocas semanas, con debilidad muscular severa. Los casos graves pueden implicar una crisis miasténica que requiere traqueotomía y la tasa de mortalidad es alta. IV tipo grave de aparición tardía (10%): el curso de la enfermedad dura más de 2 años, a menudo se desarrolla a partir de los tipos IIIA y IIB, los síntomas son los mismos que los del tipo III, a menudo combinados con el timo. tumores, el pronóstico es malo. Tipo amiotrófico V: un pequeño número de pacientes presentan debilidad muscular acompañada de atrofia muscular. 2. El tipo infantil representa aproximadamente el 10% de los pacientes con miastenia gravis en mi país. La mayoría de los casos se limitan a parálisis de los músculos extraoculares, con ojos y cara caídos. El reemplazo aparece en forma de balancín. Aproximadamente 1/4 de los casos se pueden aliviar de forma natural y sólo unos pocos casos afectan a los músculos esqueléticos de todo el cuerpo. (1) Tipo neonatal: aproximadamente el 10% de las mujeres embarazadas con MG pueden transmitir el anticuerpo IgG A ChR a sus fetos a través de la placenta, y los niños llorarán en voz baja después del nacimiento. Debilidad al chupar, tono muscular bajo y movimiento reducido. La remisión suele ocurrir entre 1 semana y 3 meses después del tratamiento. (2) Síndrome miasténico congénito: la oftalmoplejía externa persistente ocurre poco después del nacimiento, a menudo con antecedentes familiares positivos, pero la madre no Sufriendo de MG 3． Tipo juvenil, generalmente comienza después de los 10 años de edad, generalmente con oftalmoplejía externa simple, algunos con dificultad para tragar y debilidad en las extremidades. 【Inspección auxiliar】 1. Los exámenes de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo son normales, los exámenes electromiográficos de rutina son básicamente normales y la velocidad de conducción nerviosa es normal. 2. La estimulación eléctrica nerviosa repetida (RNE S) se usa comúnmente y tiene valor diagnóstico. Método de inspección. Debe realizarse 17 horas después de suspender la neostigmina, de lo contrario pueden producirse falsos negativos. El método consiste en utilizar baja frecuencia (3~5 Hz) y alta La frecuencia (por encima de 10 Hz) estimula repetidamente los nervios motores como el nervio cubital, el nervio mediano y el nervio accesorio. El cambio típico de MG es el quinto en amplitud del potencial de acción. La proporción de ondas de la primera onda disminuye en más del 10% durante la estimulación de baja frecuencia o en más del 30% durante la estimulación de alta frecuencia. El 90% de los pacientes con miastenia gravis tienen baja frecuencia. Es positivo cuando se estimula y se relaciona con la gravedad de la enfermedad. 3． La electromiografía de fibra única (S FEM G) se mide utilizando un electrodo de aguja especial de fibra única. Mida y determine si el tiempo que tardan las fibras musculares en la misma unidad motora en generar potenciales de acción se prolonga para reflejar la función de la unión nervio-músculo. La enfermedad se manifiesta como intervalos prolongados entre 4.A Detección de títulos de anticuerpos ChR El diagnóstico de miastenia gravis tiene una importancia característica. Más del 85% de los pacientes con miogravis sistémica no tienen La concentración de anticuerpos A ChR en el suero de pacientes con infarto de miocardio aumenta significativamente, pero el aumento de anticuerpos A ChR en pacientes con tipo de músculo ocular puede no ser obvio y el título de anticuerpos es Alto y bajo no son del todo consistentes con la gravedad de los síntomas clínicos. 5. El examen de CT y MRI del timo puede detectar hiperplasia e hipertrofia del timo. 6. Otros exámenes muestran que el 5% de los pacientes con miastenia gravis tienen hipertiroidismo, que se manifiesta por un TT elevado. Algunos pacientes tienen anticuerpos antinucleares y Los anticuerpos tiroideos son positivos. 【diagnóstico】 La distribución de los músculos afectados en pacientes con MG no es consistente con el rango de debilidad muscular que ocurre después del daño a un determinado nervio motor. Las características clínicas son la afectación de. La fatiga y la debilidad muscular se producen después de la actividad, y pueden aliviarse con reposo o con un tratamiento con inhibidores de la colinesterasa. La debilidad muscular se manifiesta como "ligera por la mañana y intensa por la noche". Fenómeno de fluctuación. El diagnóstico se puede realizar combinando los hallazgos típicos de pruebas de drogas, electromiografía y exámenes inmunológicos. Además, también se debe realizar el timo. Se realizan exámenes de tomografía computarizada y resonancia magnética para determinar si hay hiperplasia tímica o timoma, y ​​si se combinan según el historial médico, los síntomas, los signos y otros exámenes inmunológicos. Otras enfermedades autoinmunes. Las siguientes pruebas son útiles para diagnosticar MG: Indique al paciente que descanse si la parte superior de la cara del paciente se inclina si continúa mirando hacia arriba, o si la parte superior de los brazos se inclina si continúa levantando los brazos horizontalmente. 1. Prueba de fatiga (prueba Jolly) La recuperación tras el descanso es positiva.

419 Capítulo 19 Unión neuromuscular y enfermedades de los músculos 2. Ensayos de fármacos anticolinesterásicos (1) Prueba de neostigmina (neo stig mine): se inyectaron 0,5 a 1 mg de neostigmina por vía intramuscular y los síntomas de debilidad muscular se redujeron significativamente después de 20 minutos. El uno es positivo. Al mismo tiempo se pueden inyectar 0,5 mg de atropina para contrarrestar la reacción similar a la fisalis de la neostigmina (miosis, bradicardia, fuga, poliuria). Sudoración, dolor abdominal, diarrea y vómitos, etc.). (2) Prueba de Ten Silon (ten sil on): Diluya 10 mg de ten sil on con agua para inyección hasta 1 ml, inyecte 2 mg por vía intravenosa, observe durante 20 segundos, si no hay Para reacciones adversas como sudoración y aumento de la salivación, si se volvían a administrar 8 mg, los síntomas mejoraron a positivos en 1 minuto y luego volvieron al estado original después de 10 minutos. 【Diagnóstico diferencial】 1.El síndrome miasténico de Lambert-Eaton es un grupo de enfermedades autoinmunes en las que los autoanticuerpos son causados ​​por terminaciones nerviosas periféricas. Canal de calcio de membrana ligeramente presináptica y zona de liberación de vesículas de ACh. Más común en hombres, alrededor de 2/3 de los pacientes se acompañan de cáncer, especialmente del tipo de células de avena. El cáncer de pulmón bronquial también puede ir acompañado de otras enfermedades autoinmunes. La manifestación clínica es debilidad de los músculos proximales de las extremidades, que debe diferenciarse de la miastenia gravis. este Aunque los pacientes con la enfermedad sienten fatiga después del ejercicio, su fuerza muscular aumenta después de un corto período de contracción enérgica y se fatigan después de una contracción sostenida, y los nervios cerebrales están en un estado de fatiga. Los músculos inervados rara vez se ven afectados. Además, aproximadamente la mitad de los pacientes se acompañan de síntomas del sistema nervioso autónomo, como sequedad de boca, menor sudoración, estreñimiento e impotencia. neostigmina La prueba puede ser positiva, pero no es tan sensible como la miastenia gravis: la amplitud no cambia mucho cuando el nervio se estimula repetidamente a baja frecuencia, pero la amplitud aumenta después de una estimulación repetida a alta frecuencia. Hasta más del 200%: el anticuerpo A ChR en suero es negativo; el tratamiento con ácido clorhídrico puede aumentar la liberación de ACh y mejorar los síntomas. Estas características pueden Diferenciada de la miastenia gravis. 2. Intoxicación botulínica. La toxina botulínica actúa sobre la membrana presináptica y dificulta la función de transmisión de la unión neuromuscular. Las manifestaciones clínicas son: Daño simétrico de los nervios craneales y parálisis del músculo esquelético. Sin embargo, muchos pacientes tienen antecedentes epidemiológicos de botulismo y la prueba de neostigmina o la prueba de cloruro de edprotonio prueba negativa 3. Distrofia muscular, aparición en el círculo oculto, sin fluctuación de los síntomas, empeoramiento gradual de la afección, atrofia muscular evidente, aumento significativo de las enzimas musculares sanguíneas, neoestigmatismo Si la prueba es negativa, el tratamiento con medicamentos anticolinesterásicos es ineficaz. 4. La parálisis bulbar produce debilidad de los músculos de la garganta debido al daño a los nervios craneales posteriores de la médula, pero a menudo hay otros signos de localización nerviosa. El cuadro empeoró progresivamente sin fluctuaciones, las pruebas de fatiga y de neostigmina fueron negativas y el tratamiento con fármacos anticolinesterásicos fue ineficaz. 5. La polimiositis se caracteriza por debilidad muscular en las extremidades proximales, a menudo acompañada de sensibilidad muscular, sin fluctuaciones por la mañana y por la noche, y la afección progresa gradualmente. desarrollo, las enzimas musculares séricas aumentaron significativamente. La prueba de neostigmina es negativa, la terapia con medicamentos anticolinesterásicos es ineficaz 【tratar】 1.Tratamiento farmacológico (1) Inhibidores de la colinesterasa: al inhibir la colinesterasa, reducir la hidrólisis de la ACh y reducir los síntomas de la miastenia. Los adultos toman por vía oral cada vez. Estigmina (bromuro de mina de pyrido stig) 60~120 mg, 3~4 veces/día. Debe tomarse de 30 a 40 minutos antes de las comidas y por vía oral durante 2 horas. El tiempo máximo de acción es de 6 a 8 horas, el efecto es leve y estable y las reacciones adversas son pequeñas. Los medicamentos auxiliares como el cloruro de potasio y la efedrina pueden mejorar la colinesterasa. El papel de los inhibidores. (2) Glucocorticoides suprarrenales: pueden inhibir reacciones autoinmunes y reducir la producción de anticuerpos A ChR, y son adecuados para varios tipos de MG. 1) Terapia de choque: indicada para casos críticos hospitalizados y aquellos que han sido intubados o ventilados. Metilprednisolona (metil predni sol uno, MPL) 1000 mg por vía intravenosa, una vez al día, durante 3 a 5 días, luego reducir la dosis diaria a la mitad, es decir, 500 mg, 250 mg, 125 mg y luego cambiar a oral Tome prednisona (pre dinos en e) 50 mg y luego reduzca gradualmente la dosis cuando la afección se estabilice. Se pueden administrar dexametasona de 10 a 20 mg por vía intravenosa, una vez al día. Úselo continuamente durante 7 a 10 días. Después de que los síntomas clínicos se estabilizaron y mejoraron, se suspendió la dexametasona y se tomó prednisona de 60 a 100 mg en días alternos. Cuando los síntomas son básicos Después de que desaparezca, reduzca gradualmente la dosis a 5-15 mg para un mantenimiento a largo plazo, al menos durante más de 1 año. Si la condición fluctúa, es necesario ajustar la dosis en cualquier momento. También puedes abrirlo una vez. Inicialmente, se tomó prednisona oral en dosis de 60 a 80 mg por día y la dosis se redujo gradualmente cuando se aliviaron los síntomas. La terapia con esteroides en dosis altas puede empeorar la afección en las primeras etapas Se debe prestar atención a situaciones graves, o incluso a crisis. 2) Método de aumento de dosis pequeñas: tome 20 mg de prednisona con cada desayuno en días alternos y aumente en 10 mg cada semana hasta tomar 60-80 mg con cada desayuno en días alternos. Después de que los síntomas se estabilicen y mejoren, reduzca gradualmente la dosis de 5 a 15 mg en días alternos durante varios años. Este método puede evitar el agravamiento de la afección en las primeras etapas de la medicación. Quienes usan hormonas durante mucho tiempo deben prestar atención a las reacciones adversas de las hormonas como: sangrado por úlcera gástrica, niveles elevados de azúcar en sangre, síndrome de Cushing, necrosis de la cabeza femoral, huesos Calidad suelta, etc. (3) Inmunosupresores: adecuados para quienes tienen poca eficacia o intolerancia a los glucocorticoides suprarrenales, o quienes tienen hipertensión, diabetes o úlceras.

420 Capítulo 19 Unión neuromuscular y enfermedades de los músculos Aquellos que están demasiado enfermos para tomar corticosteroides suprarrenales. Se debe prestar atención a reacciones adversas a medicamentos como: leucopenia en sangre periférica, trombocitopenia, alopecia, tracto gastrointestinal. reacción, cistitis hemorrágica, insuficiencia hepática y renal, etc. 1) Ciclofosfamida: los adultos toman 50 mg por vía oral de 2 a 3 veces al día, o 200 mg por vía intravenosa de 2 a 3 veces por semana. Administrado por vía oral a niños de 3, 5 mg/(kg·d). 2) Lizuipiaoyin: tomar de 50 a 100 mg por vía oral cada vez, 1 a 2 veces al día, en pacientes que no reciben un buen tratamiento con hormonas esteroides. 3) La ciclosporina A (cyclos por en eA) tiene un efecto inhibidor tanto sobre la inmunidad celular como sobre la inmunidad humoral, reduciendo la producción de anticuerpos A ChR. oral 6 mg/(kg·d), el curso de tratamiento es de 12 meses. Las reacciones adversas incluyen isquemia y necrosis glomerular, náuseas, etc. (4) Medicamentos prohibidos y utilizados con precaución: los antibióticos aminoglucósidos, la neomicina, la polimixina, la paromomicina, etc. pueden agravar la unión neuromuscular. Los trastornos de transmisión, como la quinina y la quinidina, pueden reducir la excitabilidad de las membranas musculares; además, la morfina, el diazepam, el fenobarbital, la fenitoína y el puchalor; Estos medicamentos también deben prohibirse o usarse con precaución. 2. Tratamiento del timo (1) Timectomía: puede eliminar los antígenos iniciadores de la reacción autoinmune del paciente y reducir la cantidad de células T y células B involucradas en la reacción autoinmune. y citocinas. Adecuado para pacientes con hipertrofia tímica y títulos elevados de anticuerpos A ChR: pacientes con diversos tipos de miastenia gravis con timoma: mujeres jóvenes Pacientes con MG sistémica; aquellos con respuesta insatisfactoria al tratamiento con fármacos anticolinesterásicos. Alrededor del 70% de los pacientes experimentan alivio o curación de los síntomas después de la cirugía. (2) Radioterapia tímica: la radioterapia profunda del timo se puede utilizar en aquellos que no son aptos para la timectomía. 3. El intercambio de plasma, que utiliza plasma humano normal o sustitutos del plasma para reemplazar el plasma del paciente, puede eliminar los anticuerpos A ChR y complementar el plasma de los pacientes con MG. cuerpo y complejos inmunes. Cada volumen de intercambio es de aproximadamente 2000 ml, de 1 a 3 veces por semana y se usa de 3 a 8 veces seguidas. Inicio rápido del efecto, pero duración corta del efecto. Solo dura de 1 semana a 2 meses. A medida que aumenta el nivel de anticuerpos, los síntomas recaerán y las reacciones adversas serán graves. Solo es adecuado para crisis y miastenia gravis refractaria. 4. La inyección intravenosa de grandes dosis de inmunoglobulina. La IgG exógena puede interferir con la unión de los anticuerpos A ChR a A ChR para proteger. Un ChR no está bloqueado por anticuerpos. IgG 0,4 g/(kg·d) infusión intravenosa, 5 días como ciclo de tratamiento, como tratamiento auxiliar para aliviar el cuadro 5. Tratamiento de la crisis. La crisis se refiere a pacientes con MG que repentinamente desarrollan dificultades respiratorias graves debido a ciertos factores, que pueden incluso poner en peligro su vida. Debe Rescate de emergencia. Hay tres tipos de crisis: (1) Crisis miasténica (mi como crisis nic): Es la crisis más común, causada por el desarrollo de la propia enfermedad, principalmente debido a los fármacos anticolinesterásicos. Cantidad insuficiente. Se puede realizar el diagnóstico si los síntomas se alivian después de la inyección de Tensilon o neostigmina. (2) Crisis colinérgica (crisis colinérgica): muy rara. La debilidad muscular del paciente empeoró debido a una sobredosis de medicamentos anticolinesterásicos. Y existen reacciones adversas obvias de los inhibidores de la colinesterasa, como fascículos musculares y reacciones similares a las del fisalis. Tengxilong 2 mg se puede inyectar por vía intravenosa, como Si los síntomas empeoran, se deben suspender inmediatamente los fármacos anticolinesterásicos y se puede reajustar la dosis una vez eliminado el fármaco. (3) Crisis frágil: disnea grave debido a insensibilidad a los fármacos anticolinesterásicos, prueba de Tengxilong Si no hay respuesta, se deben suspender los medicamentos anticolinesterásicos en este momento. Los pacientes con intubación o incisión traqueal pueden ser tratados con dosis altas de hormonas esteroides hasta que hagan ejercicio. Reajustar la dosis del fármaco anticolinesterásico después de la recuperación de la función de la placa terminal La crisis es el estado más crítico para los pacientes con miastenia gravis, con una tasa de mortalidad del 15,4% al 50%. A medida que avanza el tratamiento, la tasa de mortalidad ha disminuido significativamente. No importa qué tipo de crisis, se debe prestar atención para garantizar que el tracto respiratorio no esté obstruido. Si la afección no mejora después del tratamiento temprano, se debe realizar una intubación traqueal o una traqueotomía de inmediato. Abra, use un respirador artificial para ayudar a respirar; deje de tomar medicamentos anticolinesterásicos para reducir las secreciones en la tráquea; elija medicamentos eficaces, suficientes y neurotóxicos; Controlar activamente la infección pulmonar con antibióticos que no bloqueen la unión transmuscular, administrar medicamentos intravenosos como corticosteroides en dosis altas; Gammaglobulina; recambio plasmático si es necesario. 【Pronóstico】 Los pacientes con miastenia gravis generalmente tienen un buen pronóstico, pero la mortalidad por crisis es alta parálisis periódica sección 2 La parálisis periódica es un grupo de miopatías caracterizadas por parálisis flácida recurrente de los músculos esqueléticos y está relacionada con el metabolismo del potasio. Excepcionalmente relacionado. La miastenia puede durar horas o semanas y los intervalos entre ataques son completamente normales. Según la concentración de potasio sérico durante el ataque, se puede dividir en baja y baja. Hay tres categorías: tipo potasio, tipo hiperpotasemia y tipo potasio normal. Clínicamente, el tipo hipopotasemia es más común. Causada por hipertiroidismo, hiperaldosteronismo, insuficiencia renal y

Capítulo 19 421 Unión neuromuscular y enfermedades musculares. La parálisis causada por hipopotasemia debida a enfermedades metabólicas se denomina parálisis periódica secundaria. 1. Parálisis periódica hipopotasémica La parálisis periódica hipopotasémica (parálisis periódica hipopotasémica) es una enfermedad genética autosómica dominante, que es más común en mi país. Pro Las manifestaciones clínicas incluyen debilidad muscular episódica y disminución del potasio sérico, que puede aliviarse rápidamente después de la suplementación con potasio. Es el tipo más común de parálisis periódica y flema. [Causa y patogénesis] La parálisis periódica hipopotasémica es una enfermedad autosómica dominante y su gen causante se localiza principalmente en el brazo largo del cromosoma 1 (1 q 31. 32), este gen codifica una proteína del canal de calcio de tipo L sensible a la dihidropiridina en las células musculares y es un complejo de dihidropiridina Parte del receptor de unión, ubicado en el sistema de tubos transversales, que afecta el acoplamiento de excitación-contracción muscular al regular la liberación de iones de calcio desde el retículo sarcoplásmico. Músculos Es más probable que el estrés ocurra durante el descanso después de una comida copiosa o de una actividad extenuante. Factores que pueden promover la transferencia de iones de potasio a las células, como la inyección de insulina, adrenalina, etc. La glucosa o grandes cantidades de glucosa también pueden inducir La patogénesis aún no está clara, pero puede estar relacionada con la fluctuación de la concentración de iones potasio dentro y fuera de la membrana de las células del músculo esquelético. En circunstancias normales, los iones de potasio La concentración es alta dentro del sarcolema y baja fuera del sarcolema. Cuando ambos lados mantienen una proporción normal, el sarcolema puede mantener un potencial de reposo normal y proporcionar ACh. La despolarización produce una respuesta normal. La membrana de las células musculares de los pacientes con esta enfermedad suele encontrarse en un estado de despolarización leve y es relativamente inestable, con ligeros cambios de potencial. El camino que produce los iones de sodio a través de la membrana está bloqueado, lo que genera una barrera a la propagación de la actividad eléctrica. Durante el ataque de una enfermedad, los músculos afectados son resistentes a toda estimulación eléctrica. Insensible, paralizado 【patología】 El principal cambio patológico es la vacuolación del retículo sarcoplásmico del músculo. Las vacuolas contienen un líquido transparente y algunas partículas de glucógeno, únicas o múltiples, ubicadas en el músculo. El centro de la fibra ocupa incluso toda la fibra muscular y se puede observar la acumulación de miotúbulos. Bajo el microscopio electrónico se pueden observar vacuolas compuestas por las cisternas terminales del retículo sarcoplásmico y el sistema de canales transversales. debido a la expansión. La recuperación puede ocurrir entre ataques, pero no completamente, por lo que aún se puede ver un número variable de pequeñas vacuolas entre las fibras musculares. [Manifestaciones clínicas] 1. Puede ocurrir a cualquier edad y es más común en hombres de 20 a 40 años. El número de ataques disminuye con la edad. Los desencadenantes comunes incluyen fatiga, Comidas completas, frío, vino, estimulación mental, etc. 2. Antes del inicio, puede haber dolor en las extremidades, sensación anormal, sed, sudoración excesiva, oliguria, enrojecimiento, somnolencia, náuseas, etc. Dormir frecuentemente después de una comida copiosa. O cuando se despierta por la mañana, puede encontrar diversos grados de debilidad simétrica o parálisis completa en los músculos de las extremidades, con las extremidades inferiores más pesadas que las superiores y el extremo proximal más pesado que el extremo distal o; Afecta gradualmente a los miembros superiores desde los inferiores. El tono muscular de las extremidades paralizadas es bajo y los reflejos tendinosos están debilitados o desaparecidos. Puede ir acompañado de dolor y sensación de hormigueo en las extremidades. rama del nervio craneal Los músculos de soporte generalmente no se ven afectados y la función del esfínter vesicorectal rara vez se ve afectada. En algunos casos graves, parálisis de los músculos respiratorios, retención de orina y heces, Condiciones como taquicardia o bradicardia, arritmia y caída de la presión arterial pueden incluso poner en peligro la vida. 3. Los ataques generalmente se recuperan gradualmente durante varias horas o días y la frecuencia de los ataques varía. Generalmente ocurren una vez cada pocas semanas o meses y, en casos individuales, ocurren una vez cada pocas semanas o meses. Los ataques ocurren en promedio todos los días y algunos ocurren una vez cada pocos años o incluso solo una vez en la vida. Todo fue normal entre ataques. Pacientes con hipertiroidismo La frecuencia de las operaciones es alta y la duración de cada operación es corta, normalmente entre unas pocas horas y un día. Una vez controlado el hipertiroidismo, la frecuencia de los ataques disminuye. 【Inspección auxiliar】 1. El potasio sérico suele ser inferior a 3,5 mmol/l durante el período de ataque y normal durante el período intermitente. 2. El electrocardiograma muestra cambios hipopotasémicos típicos, aparece la onda U, la onda T es plana o invertida, los intervalos P-R y Q-T están prolongados, el segmento ST está descendido. Caída, onda QRS ensanchándose. 3． La electromiografía muestra que el potencial motor tiene una duración corta y una amplitud baja. En la parálisis completa, el potencial de la unidad motora desaparece y no hay respuesta a la estimulación eléctrica. electricidad en reposo de membrana un poco más bajo de lo normal. 【diagnóstico Basado en herencia autosómica dominante o parálisis flácida repentina y esporádica de las extremidades, principalmente proximal, sin inervación del nervio cerebral, daño muscular e inconsciencia. Trastornos y alteraciones sensoriales, que alcanzaron su punto máximo entre unas pocas horas y un día. Combinado con el examen, se encontró que el potasio en sangre disminuyó y el electrocardiograma mostró cambios hipopotasémicos. Los músculos fueron tratados con suplementos de potasio. No es difícil diagnosticar, por ejemplo, la incapacidad de aliviar rápidamente. 【Diagnóstico diferencial】 1. Parálisis periódica hiperpotasémica y flema. Esta enfermedad suele aparecer antes de los 10 años y la frecuencia de los ataques es mayor después de hacer ejercicio durante el día. Los síntomas miasténicos persisten

422 Capítulo 19 Unión neuromuscular y enfermedades de los músculos La duración es corta, el potasio en sangre aumenta durante el ataque y el electrocardiograma muestra cambios hiperpotasémicos. Puede aliviarse por sí solo o mejorar con un tratamiento para reducir el potasio en sangre. 2. La parálisis periódica normopotasémica y la flema son raras. Ocurre antes de los 10 años y, a menudo, ocurre por la noche. La miastenia dura mucho tiempo y no hay fuerza muscular. Rendimiento directo. El potasio sérico es normal. Los síntomas se agravan después de la suplementación con potasio y se alivian después de tomar sodio. 3. La miastenia gravis tiene un inicio subagudo que puede afectar las extremidades y los músculos inervados por los nervios cerebrales. Los síntomas son fluctuantes, ligeros por la mañana y intensos por la noche, y fatiga mórbida. mano de obra. La prueba de fatiga y la prueba de neostigmina fueron positivas. El potasio sérico era normal, la amplitud de la estimulación eléctrica nerviosa repetitiva disminuyó y los anticuerpos anti-receptor de acetilcolina fueron positivos. Se puede identificar el sexo. 4． El síndrome de Guillain-Barré es una parálisis fláccida de las extremidades, siendo el extremo distal más grave que el extremo proximal, y puede producirse deterioro sensorial periférico y daño de los nervios craneales. Daño, fenómeno de disociación proteína-célula del líquido cefalorraquídeo, daño neurogénico electromiográfico, que puede distinguirse de la parálisis periódica hipopotasémica. 5. Hippotasemia secundaria Los casos esporádicos deben distinguirse de las enfermedades que pueden causar hipopotasemia repetidamente, como el hipertiroidismo y el aldosteronismo primario. Acidosis tubular renal, nefritis perdedora de potasio, diarrea, parálisis hipopotasémica inducida por fármacos (diuréticos tiazídicos, corticoides, etc.), etc. Pero las enfermedades anteriores Hay otros síntomas especiales de la enfermedad primaria que pueden usarse para identificarlos. 【tratar】 Durante un ataque, tome de 40 a 50 ml de cloruro de potasio al 10% o citrato de potasio al 10% en una dosis única y luego tómelo por vía oral en dosis divididas dentro de las 24 horas, con una dosis diaria total de 10 g. también La solución de cloruro de potasio se puede administrar por vía intravenosa para corregir la hipopotasemia. Para aquellos con ataques frecuentes, se puede tomar 1 g de sal de potasio por vía oral 3 veces al día entre ataques: espironolactona 200 mg dos veces al día para prevenir ataques. Al mismo tiempo, evite diversos desencadenantes como el exceso de trabajo, el frío y la estimulación mental, siga una dieta baja en sodio y evite la ingestión de Demasiada gente, altos carbohidratos, etc. Se debe ayudar a los pacientes graves a respirar cuando se produce parálisis de los músculos respiratorios, y se debe corregir activamente a los pacientes con arritmia grave. 【Pronóstico】 El pronóstico es bueno y el número de ataques tiende a disminuir con la edad. 2. Parálisis periódica hiperpotasémica La parálisis periódica hiperpotasémica (parálisis periódica hipercalémica), también conocida como parálisis periódica tónica, es poco común. 1951 por Tyler informó por primera vez que la herencia era autosómica dominante [Causa y patogénesis] El gen causante de la parálisis periódica hiperpotasémica se encuentra en el brazo largo del cromosoma 17 (17 g 13), que codifica una proteína del canal de sodio dependiente del músculo esquelético. Una mutación puntual en el gen de la subunidad α del blanco provoca cambios en los aminoácidos, lo que provoca una función anormal del canal iónico de sodio en la membrana de las células musculares y la permeabilidad de la membrana al sodio. Aumento de la capacidad de conversión de potasio o sodio en las células musculares, aumento del influjo de sodio, transferencia de iones de potasio del intracelular al extracelular y falla de la membrana para repolarizarse normalmente. Con la despolarización continua, la excitabilidad normal de la membrana de las células musculares desaparece, lo que provoca debilidad muscular. 【patología】 La biopsia muscular muestra los mismos cambios que el tipo hipopotasémico. [Manifestaciones clínicas] Generalmente comienza antes de los 10 años, principalmente en hombres. Los ataques miasténicos pueden ser inducidos por hambre muscular, frío, ejercicio extenuante y ingesta de sal potásica. Debilidad muscular de las extremidades inferiores. Comienza desde el final y luego afecta las extremidades superiores e incluso los músculos del cuello. En ocasiones, los músculos inervados por los nervios cerebrales y los músculos respiratorios pueden verse afectados. El grado de parálisis es generalmente leve, pero suele ir acompañado de. Hay síndrome de mialgia. Algunos pacientes se acompañan de episodios de tonicidad de los músculos de la mano y de la lengua. Cuando las extremidades se colocan en agua fría, los músculos son propensos a la rigidez, lo que se puede observar en el electromiograma. Potencial tónico. Durante el ataque, los niveles de potasio sérico y urinario aumentan, el calcio sérico disminuye y la onda T del electrocardiograma es alta y aguda. La duración de cada ataque es corta y aproximadamente minutos a 1 hora. La frecuencia de los ataques varía desde varias veces al día hasta varias veces al año. La mayoría de los casos tienden a mejorar alrededor de los 30 años y gradualmente dejan de tener ataques. 【Inspección auxiliar】 Los niveles séricos de potasio durante los ataques fueron significativamente más altos que el rango normal. La creatina quinasa sérica (creat in ek in as e, CK) también puede estar elevada. El electrocardiograma mostró Cambios hiperpotasémicos. La electromiografía mostró potencial de fibra y descarga tónica. En el pico del ataque miasténico, la EMG estaba eléctricamente silenciosa y no se produjo estimulación eléctrica. Aparece el potencial de acción. La velocidad de conducción nerviosa es normal. 【diagnóstico】 Basado en los antecedentes familiares de herencia autosómica dominante, debilidad paroxística infantil con miotonía, sin deterioro sensorial y actividad neurológica anormal de orden superior, y sangre. El potasio elevado puede hacer el diagnóstico. Cuando las manifestaciones clínicas no son típicas, se pueden realizar pruebas de inducción: ①Prueba de carga de potasio: cloruro de potasio oral 3~8 g. La debilidad muscular ocurre entre 30 y 90 minutos, alcanza su punto máximo entre unos pocos minutos y una hora y dura de 20 minutos a un día, lo cual es útil para el diagnóstico: ② Inducción con agua fría

423 Capítulo 19 Unión neuromuscular y enfermedades de los músculos Prueba: sumerja el antebrazo en agua a entre 11 y 13 grados centígrados. Si se induce debilidad muscular en 20 a 30 minutos, deje de sumergirlo en agua fría durante 10 minutos y recupérese después de 10 minutos. diagnóstico. 【Diagnóstico diferencial】 Se debe prestar atención a distinguirla de la parálisis periódica hipopotasémica, la parálisis periódica normopotasémica y la paramiotonía congénita, así como de la hiperemia secundaria. Identificación de enfermedades por parálisis de potasio, como insuficiencia renal, disminución de la función de la corteza suprarrenal, deficiencia de aldosterona e hiperpotasemia inducida por fármacos. 【tratar】 Los pacientes con síntomas leves y de aparición breve generalmente no necesitan tratamiento especial. Cuando los síntomas son graves, se puede inyectar por vía intravenosa 10-20 ml de gluconato de calcio al 10%. O infusión intravenosa de 500 ml de glucosa al 10% más 10 a 20 U de insulina para reducir el potasio en sangre. Para prevenir ataques se puede administrar una dieta rica en carbohidratos, Evite el esfuerzo excesivo y la estimulación con frío, y tome diuréticos como la hidroclorotiazida para ayudar a eliminar el potasio. 3. Parálisis periódica de la flema de tipo potasio normal. La parálisis periódica normal de la col rizada, también conocida como parálisis periódica norcalémica sensible al sodio, es Herencia autosómica dominante, relativamente rara. Los cambios patológicos son similares a los de la parálisis periódica hipopotasémica. El inicio suele ocurrir antes de los 10 años, a menudo por la noche o por la noche. Cuando me despierto por la mañana, encuentro que mis extremidades o parte de mis músculos están paralizados por la flema, o incluso una pronunciación poco clara, dificultad para respirar, etc. Los ataques suelen durar más de 10 días. después del ejercicio El descanso, el frío, limitar la ingesta de sodio o complementar con sal de potasio pueden inducirlo, y mejorará después de la suplementación con sodio. Los niveles séricos de potasio eran normales. Principalmente con Guillain-Barré Identificación de parálisis periódica sindrómica, hiperpotasémica e hipopotasémica. Se puede administrar tratamiento: ① Infusión intravenosa de una gran cantidad de solución salina normal ② Ácido glucónico al 10%; Calcio 10 ml, inyección intravenosa dos veces al día, o tabletas de calcio 0,6-1,2 g por día, tomadas por vía oral 1-2 veces: ③ Tome 10-15 g de sal al día, si es necesario Infusión intravenosa de cloruro de sodio; ④ Acetazolamida 0,25 g, 2 veces al día. Para prevenir ataques, se pueden administrar fludrocortisona y acetazolamida durante el período intermitente para evitar Evite el consumo de alimentos ricos en potasio, como carne, plátanos, espinacas y patatas, para prevenir el exceso de trabajo o actividad muscular excesiva, y preste atención a los efectos del frío o el calor. Sección 3, Polimiositis y dermatomiositis La polimiositis (poly my os is, PM) y la dermatomiositis (dermato my os is, DM) son un grupo de enfermedades esqueléticas difusas causadas por diversas causas. Las enfermedades mioinflamatorias están relacionadas con anomalías inmunes celulares y humorales. Las principales características patológicas son la degeneración del músculo esquelético, la necrosis y la infiltración de linfocitos. Run, se manifiesta clínicamente como inicio agudo o subagudo, debilidad muscular simétrica principalmente en las extremidades proximales con dolor a la palpación, aumento de las enzimas musculares séricas y aumento de la velocidad de sedimentación globular. Es rápido, el electromiograma muestra daño miógeno y el tratamiento con glucocorticoides es eficaz. Las lesiones de PM se limitan a los músculos esqueléticos, mientras que la DM afecta a ambos. músculo esquelético y piel [Causa y patogénesis] La aparición de PM y DM puede estar relacionada con una infección viral. La mayoría de los pacientes tienen virus de influenza A y B, VIH ECHO y enfermedad de Coxsackie antes de la enfermedad. Historia de infección viral. Los factores genéticos también pueden aumentar la susceptibilidad a PM y DM. Aproximadamente la mitad de los pacientes con PM están asociados con HL A-DR 3, mientras que HL A. DR 52 se encuentra en casi todos los pacientes con PM y también se han informado familias con polimiositis, lo que indica que factores genéticos están involucrados en la patogénesis. La patogénesis está relacionada con la desregulación inmune. Los anticuerpos Jo-1, SRP y Mi-2 se pueden detectar en el suero de algunos pacientes con PM y DM. Anticuerpos, anticuerpos antinucleares y otros anticuerpos, patología muscular encontrada infiltración de linfocitos activados en el tejido muscular, los linfocitos de sangre periférica tienen un impacto negativo en los músculos. Es sensible a los antígenos y tiene efectos citotóxicos evidentes en las células musculares cultivadas, lo que indica que esta enfermedad es una enfermedad autoinmune. mensaje del PM La enfermedad se relaciona principalmente con la respuesta inmune mediada por la citotoxicidad de los linfocitos T que pueden provocar directamente la destrucción de las fibras musculares, mientras que las moléculas de adhesión intercelular, La interleucina-1α está estrechamente relacionada con la infiltración de células inflamatorias. La aparición de la DM se relaciona principalmente con una inmunidad humoral anormal y con la circulación microsanguínea en el tejido muscular. Los tubos se ven directamente afectados y en ellos se puede observar la formación de complejos de ataque a la membrana IgM, IgG y C 3, C 5 b-9. Se especula que la DM puede ser un microorganismo mediado por el complemento. La enfermedad vascular, el daño a las fibras musculares es un cambio secundario. Actualmente no está claro cuáles son los factores anormales autoinmunes que pueden inducir directamente PM y DM. Se especula que. La infección por un determinado patógeno cambia la antigenicidad de las fibras musculares o las células endoteliales, lo que desencadena una respuesta inmune o se inicia la respuesta del cuerpo a una infección viral. Las respuestas inmunes a ciertos péptidos virales que son estructuralmente similares a ciertos péptidos proteicos en las células musculares se inician a través de inmunidad cruzada. Una reacción autoinmune que ataca a tus propias células musculares. 【patología】 Principalmente pueden producirse cambios inflamatorios del músculo esquelético, degeneración de las fibras musculares, necrosis, atrofia, regeneración e infiltración de células inflamatorias.

424 Capítulo 19 Unión neuromuscular y enfermedades de los músculos Distribuidas de forma focal o dispersas (Figura 19-1). Las células inflamatorias en la PM son principalmente. Se trata de linfocitos CD 8*T, monocitos y una pequeña cantidad de linfocitos B. células, distribuidas principalmente en el endomisio, pero también en el perimisio y perivascular Alrededor, se pueden ver células inflamatorias activadas invadiendo fibras musculares no necróticas. En pacientes de edad avanzada, se puede observar hiperplasia del tejido conectivo perimisial y endomisial. Los cambios patológicos musculares específicos de la DM son atrofia de las fibras musculares perifasciculares, microscópica Lesiones vasculares e infiltración de células inflamatorias principalmente. Si los linfocitos CD 4*T y las células B se acumulan principalmente en los músculos Alrededor del perimisio y los vasos sanguíneos se puede observar un engrosamiento de la pared y de los vasos sanguíneos del perimisio. Estenosis y trombosis luminal. Se pueden observar IgG, IgM y C 3 en la pared del vaso sanguíneo. etc. deposición. Los linfocitos se infiltran en el sarcolema de las fibras musculares humanas bajo un microscopio electrónico. Debajo, los miofilamentos se rompen, se produce una degeneración similar a una vacuola, la línea Z desaparece y las células musculares se regeneran. Figura 19-1 Patología muscular de la polimiositis (HE, ×400) Infiltración de células inflamatorias en el endomisio, que muestra invasión de células inflamatorias pero no necrosis. Las células endoteliales y la membrana basal de los capilares se engrosan y aparecen fibra muscular Inclusiones de microtúbulos, estrechamiento de la luz o incluso oclusión. [Manifestaciones clínicas] De inicio agudo o subagudo, la edad de aparición no está limitada, pero es más común en niños y adultos, más en mujeres que en hombres, y la afección empeora gradualmente durante varias semanas o varios días. El mes alcanza su punto máximo. Puede haber antecedentes de fiebre leve o resfriado antes de la enfermedad. La tasa de incidencia es de aproximadamente (2~5)/100.000 1. El primer síntoma de debilidad muscular suele ser la debilidad proximal de las extremidades, que a menudo comienza en los músculos de la cintura pélvica y afecta gradualmente a los músculos de la cintura escapular, que se manifiesta al subir escaleras. Dificultad para ponerse de pie y ponerse en cuclillas, incapacidad para levantar los brazos en alto, dificultad para peinarse, etc., la debilidad de los músculos cervicales provoca dificultad para erigir el cuello: la debilidad de los músculos de la garganta se manifiesta como dificultad para articular y tragar: exhalación. La afectación de los músculos de succión provocará opresión en el pecho y dificultad para respirar. A menudo se acompaña de dolores articulares y musculares. Los músculos extraoculares generalmente no se ven afectados. La miastenia puede durar años. El examen físico está disponible. Se observa debilidad y sensibilidad de los músculos proximales de las extremidades, con atrofia muscular y retracción articular en las últimas etapas. 2. Daño a la piel. El daño a la piel se puede observar en pacientes con DM. La erupción generalmente aparece antes o al mismo tiempo que la debilidad muscular. En algunos pacientes, la erupción ocurre sobre la debilidad muscular. ocurre después de la fuerza. Las erupciones típicas incluyen manchas edematosas de color lavanda alrededor de la periferia y los párpados superiores e inferiores, y el signo de Gottron, que se refiere al edema en las articulaciones de las extremidades. Eritema inflamatorio, otras lesiones cutáneas incluyen erupción fotosensible, eritema en mariposa en la cara, etc. 3. Otras manifestaciones de afectación gastrointestinal incluyen náuseas, vómitos y dolor abdominal canceroso. La afectación cardíaca causa mareos, arritmia e insuficiencia cardíaca. La afectación renal produce proteinuria y glóbulos rojos. Algunos casos se combinan con otras enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico. Llagas, esclerosis sistémica progresiva, etc. También hay algunos casos que pueden ir acompañados de tumores malignos, como tumores de mama, cáncer de pulmón, cáncer de ovario y cáncer gástrico. 【Inspección auxiliar】 1. Pruebas bioquímicas de sangre. En la fase aguda, aumentan los leucocitos en sangre periférica, aumenta la velocidad de sedimentación globular y aumenta la proteína C reactiva. La CK sérica aumenta significativamente, lo que puede Más de 10 veces el nivel normal. Los anticuerpos específicos de la miositis (mi os son anticuerpos específicos, MSA) Jo-1, PL-7, etc. están aumentados. 1/3 pacientes El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares fueron positivos, y los anticuerpos de inmunoglobulina y antimiosina estaban elevados. 2. Los análisis de orina muestran un aumento de la creatina en orina de 24 horas, que es un indicador de la fase activa de la miositis. Algunos pacientes pueden tener mioglobinuria. Se puede observar que aumentan los potenciales de fibra espontáneos, las ondas agudas directas y las ondas polifásicas, mostrando signos de daño miógeno. La velocidad de conducción nerviosa es normal. 3. Electromiografía 4. Biopsia muscular Para biopsia muscular, consulte la patología descrita anteriormente. 5. Electrocardiograma Entre el 52% y el 75% de los pacientes presentan anomalías en el ECG, prolongación del intervalo QT y deterioro segmentario. 【diagnóstico】 Según las características clínicas, los síntomas son: ① Debilidad aguda o subaguda de los músculos de las extremidades proximales y de la cintura pélvica con sensibilidad, reflejos tendinosos debilitados o desaparecidos; ② La CK sérica aumentó significativamente: ③ La electromiografía mostró daño miógeno; ④ La biopsia mostró manifestaciones patológicas típicas de miositis acompañadas de lesiones cutáneas típicas; Aquellos con los primeros 4 criterios se diagnostican como PM, y aquellos con 3 o más de los primeros 4 criterios y el 5º criterio se diagnostican como DM. Terapia inmunosupresora Apoyo eficaz al diagnóstico. Se deben excluir tumores malignos en pacientes mayores de 40 años. [diagnóstico diferencial Debido al daño inflamatorio muscular y la disfagia, es necesario diferenciarla de la polimiositis. Sin embargo, la miastenia en la miositis por cuerpos de inclusión presenta 1. Miositis por cuerpos de inclusión La afectación asimétrica del grupo muscular distal es común, como debilidad en la flexión de la muñeca y los dedos y caída del pie, y la mialgia y la sensibilidad muscular son muy raras. La CK sérica es normal

425 Capítulo 19 O la patología muscular levemente elevada revela cuerpos de inclusión eosinófilos y la terapia hormonal es ineficaz, lo que puede diferenciarse de la polimiositis. 2. La distrofia muscular de cinturas, debido a la hinchazón y la contracción de las extremidades proximales, la pelvis y los hombros, así como al aumento de las enzimas musculares, requiere tratamiento con distrofia muscular múltiple. identificación de inflamación. Sin embargo, la distrofia muscular de cinturas a menudo tiene antecedentes familiares, no tiene mialgia y tiene un curso más lento. La patología muscular se manifiesta como degeneración y deterioro de las fibras musculares. Principalmente reemplazo de tejido muerto, encogido y adiposo sin infiltración de células inflamatorias obvias, que puede usarse para la identificación. 3. La miastenia gravis, el encamado en la etapa tardía de la polimiositis y la dificultad para articular y tragar deben distinguirse de esta enfermedad. Según la condición del primero, no existe Las fluctuaciones evidentes, la insensibilidad al tratamiento con fármacos anticolinesterásicos y el aumento de la actividad enzimática sérica descartan la miastenia gravis. 【tratar】 Los pacientes en la etapa aguda deben descansar en cama y recibir fisioterapia adecuada para mantener la función muscular y evitar contracciones. Preste atención a prevenir complicaciones como la neumonía. 1. El glucocorticoide suprarrenal es el fármaco de elección para la polimiositis. Los métodos comúnmente utilizados son: prednisona 1~1,5 mg/(kg·d), máximo La dosis es de 100 mg/día. Generalmente, los síntomas clínicos mejoran después de 4 a 6 semanas y la CK desciende casi a lo normal. Reduzca la dosis gradualmente, generalmente 5 mg cada 2 semanas. Cuando llega a 30 mg/d se reduce de 2,5 a 5 mg cada 4 a 8 semanas, y finalmente se llega a la dosis de mantenimiento de 10 a 20 mg/d, que se mantiene durante 1 a 2 años. Se debe prestar especial atención a la cantidad de hormonas. Los síntomas de miositis son difíciles de controlar cuando la dosis es insuficiente y es probable que los síntomas fluctúen si la dosis se reduce demasiado rápido. La metilprednisolona en dosis altas, 1000 mg por vía intravenosa, es la primera opción para pacientes agudos o graves. Gotear, una vez al día, utilizar durante 3 a 5 días y luego reducir gradualmente la dosis. La terapia con glucocorticoides suprarrenales a largo plazo debe prevenir sus reacciones adversas y proporcionar niveles bajos de azúcar y glucocorticoides. Consuma una dieta salada y rica en proteínas, use antiácidos para proteger la mucosa gástrica, preste atención a la suplementación con potasio y vitamina D y trate a los pacientes con tuberculosis en consecuencia. 2. Se añaden inmunosupresores cuando la terapia hormonal no es satisfactoria. El metotrexato es la primera opción, seguido del sulfato, la ciclofosfamida y la ciclosporina. R. Durante la medicación, preste atención a la leucopenia y realice pruebas periódicas de la función hepática y renal. 3. La inmunoglobulina, utilizada en combinación con otros tratamientos en la fase aguda, tiene mejores resultados. Inmunoglobulina 1 g/(kg·d), infusión intravenosa durante 2 días consecutivos; O infusión intravenosa de 0,4 g/(kg·d) durante 5 días consecutivos cada mes, con un tratamiento de 4 meses. Las reacciones adversas incluyen náuseas, vómitos y mareos, pero pueden aliviarse por sí solas. 4. Tratamiento de apoyo: proporcionar una dieta rica en proteínas y vitaminas, ejercicio físico adecuado y fisioterapia en los casos graves deben prevenir la contracción de las articulaciones. y atrofia muscular por desuso. 【Pronóstico】 El pronóstico para los niños es mejor. La mitad de los pacientes con polimiositis básicamente pueden recuperarse. Pacientes de edad avanzada con tumores, especialmente aquellos con pulmón evidente, Los pacientes con afectación cardíaca y gastrointestinal tienen mal pronóstico Sección 4 Distrofia muscular progresiva La distrofia muscular progresiva (DPM) es un grupo de enfermedades degenerativas musculares hereditarias con características clínicas. Los síntomas incluyen debilidad muscular simétrica lentamente progresiva y contracción sin deterioro sensorial. El modo de herencia es principalmente autosómico dominante y recesivo. Sexo y herencia recesiva ligada al cromosoma X. Las manifestaciones electrofisiológicas son principalmente daño miógeno y velocidad de conducción nerviosa normal. Las características histológicas son principalmente progresivas. Hay necrosis permanente de las fibras musculares, regeneración e hiperplasia del tejido conectivo adiposo y fibroso, y no hay acumulación de productos metabólicos anormales en los músculos. El tratamiento es principalmente sintomático. Tratamiento, actualmente no existe una cura efectiva. Dependiendo del modo de herencia, edad de aparición, distribución de los músculos atrofiados, tasa de progresión y pronóstico, la distrofia muscular progresiva puede ser al menos Dividido en 9 tipos: distrofia muscular pseudohipertrofia, incluida la distrofia muscular de Duchenne Distrofia muscular de Duchenne (D MD) y distrofia muscular de Becker (distrofia muscular de Becker, B MD), distrofia muscular facioescapulohumeral (distrofia muscular fac ios cap u lo hume ral, FSH D), distrofia muscular de cinturas (distrofia muscular de cinturas LG MD) Distrofia muscular de Emery-Drei (distrofia muscular de Emery-Drei tro- phy, EDM D) distrofia muscular congénita (CM D), distrofia muscular oculofaríngea (o cul o Distrofia muscular faríngea (OP MD) y distrofia muscular distal Distrofia (distrofia muscular distal). Entre estos tipos, D MD es el más común, seguido de B MD, FSH D y LG MD. [Causa y patogénesis] Los distintos tipos de distrofia muscular progresiva tienen diferentes ubicaciones genéticas, tipos de mutaciones y patrones de herencia, y sus mecanismos patogénicos también son diferentes. Muestra. De hecho, cada tipo es una enfermedad genética independiente. Por ejemplo, los genes de la distrofia muscular de Duchenne (D MD y B MD) se encuentran en El cromosoma Xp 21 pertenece a la herencia recesiva ligada a ×. La longitud total de este gen es de aproximadamente 2300 kb, que es el gen humano más grande descubierto hasta ahora. La longitud del ADNc es.

426 Capítulo 19 Unión neuromuscular y enfermedades de los músculos 14 kb, contiene 79 exones, codifica 3685 aminoácidos y constituye una proteína citoesquelética-distrofina (distrofina) de 427 kD. Esta proteína se encuentra principalmente en la superficie de la membrana plasmática de las membranas celulares del músculo esquelético y del músculo cardíaco. Tiene un andamio celular, es antitracción y evita que la membrana de las células musculares se contraiga durante las actividades de contracción. Función lagrimal. Como componente principal del citoesqueleto, la distrofina se une a una variedad de glicoproteínas en la membrana de la fibra muscular para formar antidistrofina. Complejo proteico asociado a distrofia (DAP C), estos complejos pueden interactuar con la laminina de la membrana basal (lam in in) conexión para mantener la estabilidad de las fibras musculares. D Los pacientes con DM carecen de distrofina en las células musculares debido a un defecto genético, lo que resulta en La inestabilidad de la membrana de los mioblastos provoca necrosis de los miocitos y pérdida funcional. El área sináptica de las neuronas corticales cerebrales en pacientes con D MD es la antimiotina. La deficiencia de depsilina puede ser responsable del retraso mental El gen FSH D se encuentra al final del brazo largo del cromosoma 4 (4 q 35). En esta región hay un complejo de 3,3 kb relacionado con el sitio de escisión de la enzima Kp nI. fragmento complejo. En personas normales, el fragmento nI de 3,3 kb/Kp se repite de 10 a 150 veces, mientras que en pacientes con FSH D suele ser menos de 8 veces, por lo que al medir el fragmento nI de 3,3 kb/Kp La cantidad de veces que se repite el fragmento Kp nI puede hacer un diagnóstico genético. La reducción en el número de repeticiones del fragmento nI de 3,3 kb/Kp en pacientes con FSH D no causa directamente No solo causa daño estructural al gen, sino que también provoca que la represión transcripcional del gen 4g35 se debilite o elimine, provocando que su expresión se regule al alza y provoque enfermedades. La distrofia muscular de cinturas es una miopatía autosómica con alta heterogeneidad genética y fenotípica. Según el modo de herencia, el de herencia autosómica dominante se denomina LG MD 1, y el de herencia autosómica recesiva se denomina LG MD 2. Presione cada botón individualmente El mismo gen que causa la enfermedad se divide en diferentes subtipos. Por ejemplo, LG MD 1 se divide en LG MD 1 A, 1 B, 1 C, etc.; LG MD 2 se divide en LG MD 2 A, 2 B, 2. C, etc Más del 90% de las distrofias musculares de cinturas se heredan de forma autosómica recesiva, siendo LG MD 2 A la más común. Distrofia muscular de cinturas La patogénesis está relacionada con anomalías de la proteína del sarcolema y la proteína de la yuxtamembrana, que afectan directamente la estructura del complejo distrofina-glicoproteína en la membrana de la célula muscular. y función. Cada proteína del complejo está estrechamente unida y relacionada entre sí, y sirve para conectar las proteínas del esqueleto intramembrana y la matriz extramembrana para mantener las células musculares. estabilidad de la membrana. La pérdida de cualquier proteína afectará la estabilidad de toda la estructura de la membrana y provocará la necrosis de las células musculares. ny proteína de unión tardía 2, PA BP 2), por lo que también se le llama gen de la proteína 2 de unión a poliadenilato. La proteína PA BP 2 se encuentra en el núcleo, Aumenta la poli(A) en el ARN mensajero. La patogénesis está relacionada con el aumento de mutaciones repetidas GC G en el exón 1 del gen PA BP 2. Guan: Las personas normales solo lo repiten 6 veces, mientras que a los pacientes con distrofia muscular oculofaríngea se les repite GC G de 8 a 13 veces, codificando una cadena de polialanina anormal. Cuantas más veces se repite, más graves son los síntomas. El gen de la distrofia muscular Fuss de Emery-Drei se encuentra en los cromosomas Xq 28 y 1g 21-23 y codifica la emerina y la lamina respectivamente. El A/C (la minA/C) se localiza principalmente en la membrana nuclear del músculo esquelético, del músculo cardíaco y del músculo liso. Las anomalías en este gen provocan una alteración de la estabilidad de la membrana nuclear, lo que da lugar a la formación de músculo esquelético. y daño miocárdico. 【patología】 Los cambios patológicos musculares en varios tipos de distrofia muscular progresiva son principalmente la degeneración, necrosis, atrofia y regeneración de las fibras musculares. Aumento de la translocación intranuclear. A medida que avanza la enfermedad, las células musculares aumentan de tamaño bajo microscopía óptica. Las pequeñas diferencias aumentan, algunas se reducen, otras son compensatorias, Distribución en mosaico: hay una gran cantidad de células grasas entre las fibras musculares contraídas. Proliferación de células y tejido conectivo fibroso. Fibras musculares de tipo I y tipo II. La implicación es un cambio no específico (Figura 19-2). Myogen bajo microscopio electrónico. La disposición de las fibras se altera o se rompe, la línea Z se destruye o desaparece y las células musculares La membrana tiene cambios irregulares. Varios tipos de cambios proteicos específicos. Es necesario utilizar los anticuerpos correspondientes para la detección, como pacientes D MD y EDM D Se analizaron muestras de biopsia muscular de pacientes con anticuerpos anti-distrofina y La tinción inmunohistoquímica con emer en anticuerpo reveló antidistrofina La ausencia de proteínas blancas y emerinas es decisiva para el diagnóstico. [Manifestaciones clínicas] Figura 19-2 D Patología del tejido muscular MD (HE, ×400) La falsa hipertrofia de los músculos se debe a la intramuscular. 1. Hipertrofia falsa Las fibras musculares varían en tamaño, incluida la hipertrofia de las fibras musculares (A), la contracción (B) y la degeneración. Grupo conectivo sexo (C) y necrosis (D), perimisio (E) y endomisio (F) Provocada por la acumulación de grandes cantidades de grasa y tejido conectivo fibroso. Según la resistencia hiperplasia tisular obvia Si existe el segmento peptídico hidrofóbico de la miostatina y el espacio proteico.

427 Capítulo 19 Unión neuromuscular y enfermedades de los músculos Dependiendo del grado de cambios estructurales y pérdida funcional, este tipo se puede dividir en dos tipos: D MD y B MD. (1) Distrofia muscular de Duchenne (D MD) 1) La DMD es la miopatía recesiva ligada al cromosoma X más común en mi país, con una tasa de incidencia de aproximadamente 30/100.000 lactantes varones. 1/3 de los niños con DMD Causado por nuevas mutaciones en genes. Las mujeres son portadoras del gen que causa la enfermedad y los niños que dan a luz tienen un 50% de posibilidades de desarrollar la enfermedad. No existen diferencias geográficas o raciales evidentes. 2) La debilidad de los músculos de la cintura pélvica ocurre en el círculo oculto entre los 3 y 5 años, y se manifiesta por caminar lento, los dedos de los pies tocando el suelo y caer con facilidad. Debido a los músculos iliopsoas y cuádriceps. Está débil y tiene dificultad para subir escaleras y pararse en cuclillas. La debilidad de los músculos extensores de la espalda provoca una lordosis excesiva de la columna lumbar al estar de pie, y la debilidad de los músculos vigilantes hace que la pelvis se incline al caminar. Los lados se balancean hacia arriba y hacia abajo en un típico paseo de pato. Debido a la debilidad de los músculos abdominales y del psoas, el niño primero debe girarse hacia la posición boca abajo cuando se levanta desde la posición supina. posición, doble la articulación de la rodilla y la articulación de la médula en secuencia, y apóyelas en la posición boca abajo con las manos, luego apoye el tronco con ambas manos y piernas, y luego presione con las manos Las rodillas se utilizan para ayudar a la fuerza de los cuádriceps, y el cuerpo queda en una posición profunda y tierna. Finalmente, las manos se unen a los miembros inferiores y se levantan lentamente. La cara aparece debido al esfuerzo. Enrojecimiento parcial. La acción anterior se llama signo de Gower (Figura 19-3), que es una manifestación característica de D MD. D MD niño sentado en el suelo con las manos No puedo levantarme al cruzar los hombros, pero los niños normales pueden levantarse fácilmente 3) Los músculos de la cintura escapular y podal y los músculos de la parte superior del brazo suelen verse afectados al mismo tiempo, pero en menor medida. Se forma un hombro libre gracias a los tirantes sueltos. Serrato anterior y oblicuo Figura 19-3 impuesto de gower

428 Capítulo 19 Unión neuromuscular y enfermedades de los músculos El músculo cuadrado está débil y débil cuando se levanta el brazo, la parte interna de los huesos del hombro y del pie están alejadas de la pared torácica. Los huesos del hombro se levantan en la espalda en forma de ala. hinchazón y empuja los brazos hacia adelante. más obvio cuando 4) El 90% de los niños tienen pseudohipertrofia muscular, que es difícil de tocar y es uno de los primeros síntomas (Figura 19-4). El músculo excretor es el más evidente y el triángulo También pueden aparecer músculos, músculos de los glúteos, cuádriceps, infraespinoso y tríceps peptídicos. Debido a que las fibras musculares atróficas son reemplazadas por grasa y tejido conectivo, el cuerpo El volumen aumenta y la fuerza muscular se debilita. 5) La creatina quinasa sérica en niños con D MD aumenta significativamente y puede alcanzar niveles positivos. 30 a 100 veces el valor normal; la creatinina sérica disminuyó significativamente. La mayoría de los pacientes Con daño miocárdico, como arritmia, onda R alta y onda R alta en las derivaciones precordiales derechas. Aparecen ondas Q profundas en las derivaciones torácicas anteriores izquierdas; el corazón está agrandado y las válvulas cardíacas no pueden cerrarse. Completo. La electromiografía mostró daño miógeno. Alrededor del 30% de los niños tienen diversos grados de de discapacidad intelectual. El daño del músculo liso puede causar disfunción gastrointestinal, como vómitos. Vómitos, dolor abdominal, diarrea, malabsorción, megacolon, etc. Músculos faciales, músculos oculares, deglución. Los músculos faríngeos, los músculos esternocleidomastoideos y los músculos del esfínter están intactos. 6) A medida que los síntomas empeoran, se produce una tracción significativa del tendón de Aquiles y los pies caen. Dificultad para caminar en terreno llano. El niño de alrededor de 12 años no puede caminar y necesita sentarse sobre una rueda. silla, que ayuda a identificar D MD y B MD (B MD se puede realizar a los 12 años Caminar). En pacientes avanzados, los músculos de las extremidades inferiores, el tronco, las extremidades superiores, la médula espinal y los hombros Atrofia evidente, desaparición de reflejos tendinosos y articulaciones de rodillas, codos y médula espinal debido a la contracción muscular. Las articulaciones están flexionadas y no se pueden enderezar, la columna está curvada y los pies están en equino. mayoría Figura 19-4 Pseudohipertrofia del músculo excretor en D MD Posteriormente, debido a la atrofia de los músculos respiratorios, respiración superficial, tos débil y disminución de la capacidad pulmonar. Hay una disminución significativa de la frecuencia cardíaca, arritmia e insuficiencia cardíaca, y la mayoría de los pacientes mueren por infección respiratoria e insuficiencia cardíaca entre los 20 y 30 años. (2) Distrofia muscular de Becker (B MD): la tasa de incidencia es de 1/10 de los pacientes con D MD. Las manifestaciones clínicas son similares a D MD: presentando X Herencia recesiva vinculada: primero afecta los músculos de la cintura pélvica y los músculos proximales de las extremidades inferiores, y gradualmente afecta los músculos de la cintura escapular, con pseudohipertrofia de la CK sérica; Los niveles aumentaron significativamente, la creatina urinaria aumentó y la creatinina disminuyó; la electromiografía y la biopsia muscular mostraron daño miógeno. El examen de resonancia magnética mostró músculo degenerado; La carne está "comida por gusanos". Las principales diferencias entre B MD y D MD son la edad de aparición más tardía (inicio entre los 5 y 15 años), la progresión lenta y Leve, capaz de caminar después de los 12 años, rara vez afectado por el corazón (una vez afectado, es más grave), inteligencia normal, período de supervivencia cercano al de la vida normal, El gen de la distrofina es causado principalmente por mutaciones por deleción de código completo y la expresión de distrofina en la membrana del músculo esquelético está reducida. 2. Distrofia muscular facioescapulohumeral (FSH D) (1) Herencia autosómica dominante. Inicio mayoritariamente en la adolescencia (2) Los músculos faciales y de los hombros y las piernas son los primeros en verse afectados. El paciente tiene pocas expresiones faciales, cierre débil de los ojos y la cara o esclerótica expuesta y tiene sueño cuando silba o tamborilea con las piernas. Es difícil y se extiende gradualmente hasta la cintura escapular (la hinchazón del hombro es obvia), el músculo deltoides, el bíceps peptídico, el tríceps peptídico y la mitad superior del pectoral mayor. Hombro hinchado cinturón y parte superior. La atrofia de los músculos del brazo es muy evidente y, a menudo, asimétrica. Debido a la pseudohipertrofia del músculo oricular, los labios se engrosan y ligeramente curvados, lo que se denomina "cara miopática". tres visibles Pseudohipertrofia de los músculos angulares. (3) La enfermedad progresa lentamente, involucrando gradualmente los músculos del tronco y la cintura pélvica, y puede incluir pseudohipertrofia de los músculos intestinales, retinopatía y discapacidad auditiva. (Sordera nerviosa). Alrededor del 20% necesita usar una silla de ruedas y su esperanza de vida es casi normal. (4) El electromiograma muestra daño miógeno y las enzimas séricas son normales o ligeramente elevadas. El análisis de ADN por hibridación por transferencia determina el brazo largo del cromosoma 4 El número de fragmentos terminales de repetición pI de 3,3 kb/K se utiliza para confirmar el diagnóstico. 3. La distrofia muscular de cinturas se hereda con herencia autosómica recesiva o dominante, y los casos esporádicos también son comunes. En comparación con la herencia dominante, la herencia recesiva Los pacientes con enfermedades hereditarias son más comunes, tienen síntomas más graves y una aparición más temprana de la enfermedad. Comienza entre los 10 y los 20 años. Los primeros síntomas son principalmente atrofia de los músculos de la cintura pélvica y lordosis lumbar. Marcha de pato, debilidad de los miembros inferiores proximales, dificultad para subir escaleras y pseudohipertrofia del músculo excretor. La atrofia muscular en el hombro hinchado se produce gradualmente, lo que dificulta levantar los brazos y peinarse. Hinchazón difícil y alada del hombro. Los músculos faciales generalmente no se ven afectados. El reflejo de la rodilla desaparece antes que el reflejo de caminar. Las enzimas séricas estaban significativamente elevadas, daño miógeno electromiográfico, cardíaco El electrograma es normal. La enfermedad progresa lentamente y la persona promedio pierde la capacidad de trabajar unos 20 años después de su aparición. 4. La distrofia muscular oculofaríngea es de herencia autosómica dominante. Comienza alrededor de los 40 años, siendo los primeros síntomas caídas simétricas en la parte superior de la cara y ojos

429 Capítulo 19 Unión neuromuscular y enfermedades de los músculos Trastorno del movimiento de la pelota. Gradualmente se produjeron debilidad y constricción leve de los músculos faciales y oculares, disfagia, pronunciación poco clara y debilidad de las extremidades proximales. CK sérica positiva A menudo o ligeramente elevado 5. La distrofia muscular tipo Emery-Drei (EDM D) es una herencia recesiva ligada al cromosoma X con una aparición lenta entre las edades de 5 y 15 años. Especialidades clínicas Los síntomas incluyen flexión y contracción del codo en la etapa inicial de la enfermedad, acortamiento del tendón de Aquiles, flexión limitada del cuello hacia adelante, rigidez de la columna y dificultad para doblarse y girar. Grupo muscular afectado Las principales causas son los bíceps peptídicos, los tríceps peptídicos, los músculos pélvicos y los músculos de la cavidad anterior, seguidos de la debilidad y atrofia de los músculos de la cintura pélvica y los músculos proximales de las extremidades inferiores. Los músculos intestinales no son falsos. Hipertrofia sexual. Inteligencia normal. La disfunción de la conducción cardíaca se manifiesta como bradicardia, mareos, fibrilación auricular, etc., agrandamiento del corazón y daño miocárdico evidente. espectáculo. La CK sérica estaba ligeramente elevada. La enfermedad progresa lentamente y los pacientes suelen morir a causa de una enfermedad cardíaca. 6.Otros tipos (1) Tipo de músculo ocular: también conocido como tipo Kilo h-Nevin, que es relativamente raro. Herencia autosómica dominante, inicio lento entre los 20 y 30 años, manifestaciones iniciales. Es una ptosis bilateral de los ojos y la cara acompañada de inclinación de la cabeza y contracción del músculo frontal, seguida de afectación de los músculos extraoculares y diplopía, que puede fácilmente diagnosticarse erróneamente como miastenia gravis. Este tipo no tiene extremidades. Atrofia de los músculos corporales y pérdida del reflejo tendinoso. 2) Tipo distal: herencia autosómica dominante menos común. Inicio entre los 10 y 50 años, con debilidad y atrofia muscular que comienza en las extremidades distales y en las articulaciones de la muñeca y el tobillo. Atrofia de pequeños músculos de la periferia y de manos y pies, como los músculos tenares mayor y menor. Los músculos extensores están obviamente afectados y también pueden desarrollarse proximalmente. Sin discapacidad sensorial y espíritu autónomo. sido dañado. Los subtipos comunes incluyen el tipo Welander, el tipo finlandés, el tipo Nonaka y el tipo Miyoshi. (3) Distrofia muscular congénita: aparición al nacer o en la infancia, que se manifiesta por debilidad muscular grave, tono muscular bajo y problemas de huesos y articulaciones en todo el cuerpo. Li se encoge. Los músculos faciales pueden verse ligeramente afectados, los músculos de la garganta pueden estar débiles, el llanto puede ser pequeño y la fuerza de succión puede ser débil. Puede haber parálisis de los músculos extraoculares y reflejos tendinosos debilitados o desaparecidos. 【Inspección auxiliar】 1. Pruebas enzimáticas en suero. Las pruebas de enzimas séricas convencionales incluyen principalmente creatina quinasa (creat in ek in as e, CK) y lactato deshidrogenasa. (lactato deshidrogenasa, LD H) e isoenzima creatina quinasa (crear en ek en como e-MB, CK-MB). Anormalmente elevado significativamente (valor normal 20 a 100 veces) se observa en los tipos D MD, B MD, Mi yoshi subtipo de distrofia muscular distal y LG MD 2 C, 2 D, 2 E y 2 F. Eso Sus tipos de enzimas musculares están elevadas de leve a moderadamente. En las últimas etapas de D MD y LG MD 2, el valor de CK sérica puede disminuir significativamente debido a una atrofia muscular grave. gota. Otras enzimas séricas, como la oxaloacetato aminotransferasa del ácido glutámico, la piruvato aminotransferasa del ácido glutámico, etc., pueden estar ligeramente elevadas a moderadamente en la etapa de progresión. 2. Electromiografía, con manifestaciones típicas de daño miógeno. Utilice electrodos de aguja para comprobar que las fibras del cuádriceps o deltoides se pueden ver en reposo. Ondas y ondas agudas positivas: durante la contracción ligera, la duración de las unidades motoras se acorta, la amplitud se reduce y las ondas polifásicas aumentan durante la contracción vigorosa, descarga tónica y; Fase de interferencia patológica. La velocidad de conducción nerviosa es normal. 3． Pruebas genéticas: mediante PCR, ML PA, hibridación por transferencia, secuenciación de ADN y otros métodos, se pueden encontrar mutaciones genéticas para el diagnóstico genético. Por ejemplo, se puede utilizar el método de PCR múltiple o ML PA para detectar la eliminación del exón del gen D MD; el método de hibridación por transferencia se puede utilizar para el diagnóstico del ADN del gen FSH D; La secuenciación puede identificar las bases mutadas de genes como LG MD. 4. Biopsia muscular. La biopsia muscular en la mayoría de los tipos de pacientes con distrofia muscular progresiva muestra necrosis y regeneración muscular. Los aspectos comunes de la hiperplasia de la grasa intersticial y del tejido conectivo fibroso no se pueden distinguir mediante los métodos de tinción convencionales, pero se puede utilizar la inmunohistoquímica para distinguir entre los distintos tipos. Se pueden utilizar anticuerpos específicos para detectar la presencia de proteínas específicas en las células musculares para identificar varios tipos de distrofia muscular. Si usas resistencia Se usaron anticuerpos de distrofina para detectar D MD y B MD, se usaron anticuerpos -s arcoglicano (-s arcoglicano) para detectar LG MD 2 C, y se usó α-sarcoglicano para detectar Detección de anticuerpos proteicos LG MD 2 D, detección de anticuerpos proteicos B-sarcoglicano LG MD 2 E y Emer en detección de anticuerpos proteicos EDM D, etc. 5. Otros exámenes como Gastar. La tomografía computarizada puede detectar el alcance del daño del músculo esquelético y la resonancia magnética puede mostrar diversos grados de "canibalización" de los músculos degenerados. Pacientes con DM y B con DM Se debe hacer una prueba de inteligencia. 【diagnóstico】 Basado en manifestaciones clínicas, patrón genético, edad de inicio, antecedentes familiares, además de medición de enzimas séricas y electromiografía, examen de patología muscular y análisis genético. El análisis, el diagnóstico no es difícil. Si la prueba genética es negativa o es difícil detectar todos los puntos de mutación genética, utilice anticuerpos específicos para realizar inmunohistoquímica en el tejido muscular. Las pruebas químicas pueden confirmar el diagnóstico. 【Diagnóstico diferencial】 1. La atrofia muscular espinal proximal juvenil, que comienza en los adolescentes y tiene atrofia muscular proximal de las extremidades distribuida simétricamente, requiere una distrofia muscular de cinturas extremidades incompatible. Identificación de enfermedades benignas. Sin embargo, esta enfermedad suele ir acompañada de fascículos musculares: el electromiograma muestra daño neurogénico, con potenciales enormes: la patología es atrofia muscular neurogénica, que puede

430 Capítulo 19 Unión neuromuscular y enfermedades de los músculos Identificación de recursos. 2. La polimiositis crónica debe diferenciarse de la distrofia muscular de cinturas debido a la debilidad simétrica proximal de las extremidades. Pero no hay antecedentes hereditarios de esta enfermedad. La enfermedad progresa rápidamente, a menudo con mialgia, aumento de las enzimas musculares séricas y patología muscular compatible con cambios en la miositis. El tratamiento con glucocorticoides suprarrenales es eficaz. Difícil de identificar. 3. La esclerosis lateral amiotrófica debe diferenciarse de la distrofia muscular distal debido a la debilidad y atrofia de los músculos pequeños de las manos. Pero esta enfermedad elimina el músculo. Además de las contracciones rómbicas, también hay tensión muscular elevada, reflejos tendinosos hiperactivos y reflejos patológicos positivos, que son fáciles de identificar. 4. La miastenia gravis se diferencia principalmente del tipo oculofaríngeo y del tipo de músculo ocular. La miastenia gravis se caracteriza por fatigabilidad y volatilidad. Si la prueba es positiva, también se puede utilizar para la identificación la prueba de estimulación eléctrica repetitiva de baja frecuencia de la electromiografía. 【tratar】 Hasta el momento no existe un tratamiento específico para la distrofia muscular progresiva, sólo un tratamiento sintomático y un tratamiento de apoyo, como una mayor nutrición y ejercicio adecuado. cosa La fisioterapia y el tratamiento ortopédico pueden prevenir y mejorar la deformidad de la columna y la contracción de las articulaciones, especialmente la corrección temprana de la contracción de las articulaciones, que es muy importante para mantener la movilidad. La funcionalidad es importante. Se debe alentar a los pacientes a realizar actividades diarias tanto como sea posible y evitar el reposo prolongado en cama. Los medicamentos incluyen ATP, batidos musculares, vitamina E, Inyección de Jisheng y tabletas de Tongsaimai para reponer la vitalidad y la energía vital. Los tratamientos de terapia génica (omisión de exones, reemplazo de microgenes) y trasplante de células madre incluyen Se espera que se convierta en un método de tratamiento eficaz. Dado que actualmente no existe un tratamiento eficaz, es particularmente importante detectar a los portadores, realizar un diagnóstico prenatal e inducir el aborto de los fetos afectados. importante. En primer lugar se debe determinar el genotipo de la persona predispuesta (niño afectado) y luego si la madre es portadora. Cuando la portadora queda embarazada Determinar si el feto es niño o niña, realizar un diagnóstico genético prenatal del feto masculino e interrumpir el embarazo si se trata de un feto enfermo para evitar el nacimiento de un niño enfermo. 【Pronóstico】 Los pacientes con D MD mueren por insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardíaca a los 20 años; los pacientes LG MD 2 C, 2 D, 2 E y 2 F también tienen un mal pronóstico. FSH D. B Los pacientes con DM, distrofia ocular, oculofaríngea y muscular distal tienen un buen pronóstico y algunos pacientes viven cerca de la esperanza de vida normal. Sección 5 Miopatía miotónica La miotonía se refiere a la incapacidad de los músculos esqueléticos para relajarse inmediatamente después de una contracción voluntaria o una contracción bajo estimulación física de los músculos durante la estimulación eléctrica o la estimulación mecánica; Aumento del sexo; los músculos esqueléticos se relajan después de contracciones repetidas o estimulación eléctrica repetida, y los síntomas desaparecen en ambientes fríos; el examen electromiográfico es continuo; fenómeno de descarga de alta frecuencia La causa de la miotonía no está clara, pero puede estar relacionada con una permeabilidad anormal de la membrana muscular a ciertos iones. Por ejemplo, en la distrofia miotónica. En la miotonía congénita, la permeabilidad del sarcolema a los iones de sodio aumenta; en la miotonía congénita, la permeabilidad a los iones de cloruro disminuye. Independientemente del tipo de miotonía, Puede tratarse sintomáticamente. Los fármacos de uso común incluyen procainamida, fenitoína, carbamazepina, diazepam, etc. 1. Distrofia miotónica La distrofia miotónica (DM) es un grupo de trastornos multisistémicos caracterizados por debilidad muscular, miotonía y atrofia muscular. Trastornos autosómicos dominantes involucrados. Además de la afectación del músculo esquelético, suele ir acompañada de cataratas, arritmia, diabetes, alopecia, hiperhidrosis y disfunción sexual. Discapacidad y retraso mental. La gravedad de la afección varía mucho en diferentes pacientes. Por ejemplo, en una misma familia, se puede observar desde adultos asintomáticos hasta. Heterocigotos humanos hasta bebés y niños pequeños gravemente enfermos. La tasa de incidencia es de 13,5/100.000. [Causa y patogénesis] El gen de la distrofia miotónica (gen MD 1) se encuentra en el brazo largo del cromosoma 19 (19 q 13.3) y el genoma abarca 14 kb, incluyendo 15 exones, que codifican 582 residuos de aminoácidos, constituyen la distrofia y una proteína quinasa miotónica. DMPK). Hay una secuencia repetida en tándem de tres nucleótidos en la región no traducida del extremo 3 del gen, a saber, estructura p (CT G) n humana normal. El número de n copias en la estructura (CT G) n está entre 5 y 40, mientras que el número de n copias en pacientes con distrofia miotónica es de 50 a 2000, lo que se denomina acción (CT G) n. Mutación estatal. La expansión anormal de p(CT G)n afecta la expresión genética, provocando daños tóxicos a las células y provocando enfermedades. La penetrancia de la enfermedad es del 100%. 【patología】 La patología de la biopsia muscular muestra que las fibras musculares son de diferentes tamaños, con atrofia selectiva de las fibras musculares tipo I; hipertrofia de las fibras musculares tipo II, con fibras anulares visibles y músculos delgados.

431 Capítulo 19 Unión neuromuscular y enfermedades de los músculos Los núcleos se mueven más hacia adentro y están dispuestos en cadena en la sección longitudinal. Las miofibrillas se contraen hacia un lado de la fibra muscular y forman una masa sarcoplásmica alrededor de la fibra muscular. músculo La necrosis y regeneración celular no fueron obvias. Fibrosis del sistema de conducción cardíaca, atrofia de las células del miocardio e infiltración grasa. Visible dentro del citoplasma del tálamo y la sustancia negra. Cuerpos de inclusión. [Manifestaciones clínicas] 1. Edad de inicio y forma de inicio, mayoritariamente inicio en el círculo oculto después de los 30 años, más hombres que mujeres, progresión lenta, miotonía y atrofia muscular. Varios años antes o al mismo tiempo. La gravedad de la enfermedad varía ampliamente. Es posible que algunos pacientes no presenten síntomas y solo se detectan síntomas durante el examen físico. anormal. 2. Miotonía, en la que los músculos no pueden relajarse normalmente después de contraerse con fuerza y ​​​​se agrava con el frío. Afecta principalmente a los movimientos de las manos, caminar y comer, si se usa. No se puede estirar la mano inmediatamente después de apretar el puño con fuerza y ​​es necesario repetirlo varias veces antes de relajarse, o no se puede abrir los ojos después de cerrarlos con fuerza, o no se puede abrir la boca al empezar a masticar. Las bolas musculares se pueden ver golpeando los músculos de las extremidades con un martillo inmediato, lo que tiene un importante valor diagnóstico. 3. La debilidad muscular y la atrofia muscular a menudo afectan primero los músculos de la mano y el antebrazo, y luego afectan los músculos de la cabeza y la cara, especialmente los músculos faciales y maseteros. Obviamente, la cara del paciente es delgada y alargada, los huesos frontales están elevados y la cara es como una "cara corriendo". El cuello es delgado y ligeramente inclinado hacia adelante, formando un "cuello de ganso". Los músculos respiratorios también suelen verse afectados, lo que provoca La ventilación pulmonar disminuye. Algunos pacientes tienen la parte superior de la cara caída, movimiento ocular limitado, disartria, disfagia, pie caído y marcha con zancadas. 4. Las manifestaciones de los músculos extraesqueléticos son más evidentes en pacientes adultos y el grado de las lesiones está estrechamente relacionado con la edad. (1) Catarata: es muy común en pacientes adultos. El examen de cataratas con lámpara de hendidura es un método sensible para detectar casos leves de cataratas familiares. paciente También puede haber retinitis pigmentosa. (2) Síntomas endocrinos: ① Los hombres tienen pequeñas bolitas de tinta y baja fertilidad; las mujeres tienen menstruación irregular, función ovárica baja, menopausia prematura o incluso ninguna menstruación. Embarazo; ②La tolerancia anormal a la glucosa representa el 35% y hay más pacientes con diabetes: ③Algunos pacientes tienen frentes anchas y partes superiores delgadas. (3) Corazón: latidos cardíacos irregulares, confusión e incluso desmayos. A menudo hay bloqueo auriculoventricular de grado y grado II. (4) Tracto gastrointestinal: la afectación del músculo liso puede causar un vaciado gástrico lento, mala motilidad de la espiral gastrointestinal, pseudoobstrucción intestinal y estreñimiento. A veces el esfínter anal está ausente. La fuerza puede provocar incontinencia fecal. (5) Otros: algunos pacientes sufren pérdida de peso, retraso mental, discapacidad auditiva, sudoración excesiva, capacidad vital reducida, hiperplasia de la placa interna de los huesos faciales, ventrículos agrandados, etc. 【Inspección auxiliar】 1. La electromiografía, la descarga miotónica típica, es de gran importancia para el diagnóstico. Aparecen ondas tónicas continuas de alta frecuencia en los músculos afectados y se atenúan gradualmente. El altavoz EMG emite un sonido parecido al de un bombardero. 2. Biopsia muscular, hipertrofia de fibras musculares tipo II, atrofia de fibras musculares tipo I, con gran cantidad de migración nuclear, se puede observar masa sarcoplásmica y fibras musculares circulares. vitaminas y necrosis y regeneración de fibras musculares. 3． Las pruebas genéticas mostraron que la secuencia repetida CT G de la región no traducida del tercer terminal del gen de la proteína quinasa miotónica en el cromosoma 19 g 13.3 del paciente era diferente. El diagnóstico se puede confirmar si el número de amplificaciones supera las 100 veces (lo normal es de 5 a 40). Las enzimas séricas como CK y LD H son normales o ligeramente elevadas: las inmunoglobulinas séricas IgA, IgG e IgM están reducidas; el electrocardiograma muestra anomalías auriculares; 4.Otros Bloqueo ventricular: la tomografía computarizada y la resonancia magnética de la cabeza y la cara muestran una silla turca reducida y ventrículos agrandados. 【diagnóstico】 Según la historia de herencia autosómica dominante, la enfermedad comienza lentamente en la mediana edad y las manifestaciones clínicas son rigidez, debilidad y atrofia general del músculo esquelético, así como leucocitosis. Cataratas, calvicie, cambios endocrinos y metabólicos y otras manifestaciones multisistémicas. El electromiograma mostró una descarga miotónica típica y el extremo 3 del gen DMP K La secuencia de repetición CT G en la región no traducida se expande anormalmente más de 100 veces, la biopsia muscular muestra daño miógeno y el nivel de CK sérico es normal o ligeramente elevado. Alto, el diagnóstico generalmente no es difícil. [diagnóstico diferencial] Clínicamente, se distingue principalmente de otros tipos de miotonía. 1. La principal diferencia entre la miotonía congénita y la distrofia miotónica es la miotonía y la hipertrofia muscular. Parece un atleta pero tiene poca fuerza muscular. Debilitado, sin atrofia muscular ni cambios endocrinos. 2. paramiotonía congénita (param yo toni a congénita) La característica destacada es la persistencia de las arrugas faciales, de las manos y Los músculos distales de las extremidades superiores desarrollan miotonía después de estar expuestos al frío o desarrollan miotonía y debilidad después de realizar actividad. Por ejemplo, después de lavarse la cara con agua fría, los ojos se abren lentamente y en un ambiente cálido. Los síntomas desaparecieron rápidamente y la miotonía por percusión era evidente. De herencia autosómica dominante, el gen causante se sitúa en 17 g 23. El paciente tiene una vida normal.

432 Capítulo 19 Unión neuromuscular y enfermedades de los músculos Parálisis flácida con miotonía que comienza antes de los 10 años de edad, con elevación del nivel de potasio sérico durante el ataque ECG T 3. Parálisis periódica hiperpotasémica de la flema. La onda aumenta y la detección de mutaciones puntuales en el gen de la subunidad a del cromosoma 17 g 13 puede confirmar el diagnóstico. 4. La neuromiotonía (neuromiotonía), también conocida como síndrome de Isaacs, comienza en niños y adolescentes y progresa lentamente. Las características clínicas son espasmos musculares persistentes y sudoración, y erupción continua o intermitente en las muñecas y los tobillos. 【tratar】 Actualmente falta un tratamiento fundamental. Para la miotonía, se pueden tomar por vía oral lamotrigina, fenitoína y carbamazepina. Fisioterapia para mantener los músculos. La función de la carne juega un papel. Preste atención al seguimiento y tratamiento de las enfermedades cardíacas. Las cataratas se pueden tratar quirúrgicamente. Las anomalías endocrinas deben tratarse en consecuencia. 【Pronóstico】 Hay una gran variación entre los individuos. Cuanto más temprano es el inicio, peor es el pronóstico. La mayoría de las personas con síntomas mueren de enfermedad cardíaca entre los 45 y 50 años. Aquellos con síntomas leves pueden estar cerca de la normalidad. duración normal de la vida. 2. Miotonía congénita La miotonía congénita (myo toni a cong en it a) fue reportada por primera vez por Charles Bell (1832), un médico danés en 1876. Thomsen describió en detalle su enfermedad y la de cuatro generaciones de su familia, por lo que también se la llama enfermedad de Thomsen. Herencia autosómica dominante, principalmente clínica. Se caracteriza por la dificultad para relajar los músculos esqueléticos después de una contracción forzada, con una tasa de prevalencia de (0,3~0,6)/100.000 【Causa y patogénesis) La enfermedad de Thomsen es causada por mutaciones en el gen del canal de cloro (CLC N 1) ubicado en el cromosoma 7 g 35. el gen La proteína del canal de cloruro dependiente de voltaje del músculo esquelético codificada es una proteína transmembrana que afecta la membrana de las células del músculo esquelético. El transporte de iones cloruro al interior y al exterior juega un papel importante. Cuando una mutación puntual en el gen CLC N 1 hace que el aminoácido en la región hidrófoba principal de la proteína del canal de cloruro se Reemplazo, reducción de la permeabilidad de los iones cloruro e inducción de miotonía. 【patología】 Las principales lesiones se encuentran en los músculos esqueléticos, pudiéndose observar a simple vista hipertrofia muscular y palidez. Bajo microscopía óptica, hipertrofia de fibras musculares, aumento de sarcoplasma, aumento del núcleo sarcolemal y nuclear. El desplazamiento central, las estrías de las fibras musculares no están claras y afectan principalmente a las fibras musculares de tipo II; una pequeña cantidad de fibras musculares también pueden atrofiarse y los miotúbulos pueden acumularse. [Manifestaciones clínicas] 1. Edad de inicio La mayoría de los pacientes desarrollan la enfermedad en la infancia o la niñez, y algunos también la desarrollan en la adolescencia. La miotonía y la hipertrofia muscular progresan gradualmente. empeora progresivamente y se estabiliza en la edad adulta 2. Miotonía. Los pacientes con miotonía generalizada del músculo esquelético tienen extremidades rígidas y movimientos torpes. El primer movimiento después de descansar es pesado, como después de estar sentado durante mucho tiempo. No puede ponerse de pie inmediatamente, no puede empezar después de estar quieto y no puede acostarse después de estrechar la mano, pero los síntomas se alivian después de movimientos repetidos. cara, mandíbula, lengua, faringe y parte superior La miotonía de las extremidades es más evidente que la de las extremidades inferiores y los síntomas anteriores se agravan en un ambiente frío. Sin embargo, las bolas musculares se pueden ver al golpear los músculos. Músculos respiratorios y esfínter uretral. El cansancio puede causar dificultades para respirar y orinar, y la rigidez de los músculos extraoculares puede causar estrabismo o diplopía. El grado de miotonía varía mucho entre los pacientes de la familia. 3. Hipertrofia muscular: Hipertrofia general de los músculos esqueléticos de todo el cuerpo, al igual que los deportistas. La fuerza muscular es básicamente normal, sin atrofia muscular, sensación normal, tendón La reflexión existe. 4. Algunos otros pacientes pueden tener síntomas mentales, como irritabilidad, mal humor, aislamiento, depresión e ideas obsesivo-compulsivas. El corazón no se ve afectado por Cansados, los pacientes generalmente pueden mantener su capacidad para trabajar y su esperanza de vida no está limitada. 【Inspección auxiliar】 La electromiografía mostró potencial miotónico, potencial de inserción extendido y el altavoz emitió un sonido como el de un bombardero o una rana. conjunto de ejercicios musculares El examen del tejido mostró hipertrofia de las fibras musculares, desplazamiento del centro nuclear y estrías transversales poco claras. Las enzimas musculares séricas eran normales y el electrocardiograma era normal. 【diagnóstico】 Según los antecedentes familiares positivos, las manifestaciones clínicas son miotonía generalizada e hipertrofia de los músculos esqueléticos de todo el cuerpo a partir de la infancia o la niñez, combinada con musculatura. La biopsia muscular electrográfica y las pruebas de enzimas musculares séricas pueden hacer el diagnóstico. 【Diagnóstico diferencial】 Inicio después de los 30 años, con fuerza muscular debilitada, atrofia muscular evidente, sin hipertrofia muscular generalizada, cataratas, anterior 1.Distrofia miotónica La caída del cabello, el encogimiento del cabello, los trastornos menstruales, etc. son fáciles de identificar.

433 Capítulo 19 Unión neuromuscular y enfermedades de los músculos 2. Otras miopatías deben distinguirse de la miotonía accesoria congénita, la neuromiotonía, la parálisis periódica hiperpotasémica y otras miopatías. 【tratar】 Actualmente no existe un tratamiento específico, pero sí se encuentran disponibles fármacos como lamotrigina, fenitoína, carbamazepina, procainamida y acetazolamida (dia mox). etc. reducen la miotonía, pero no pueden mejorar el curso y el pronóstico de la enfermedad. Mantenerse caliente también puede reducir la rigidez muscular 【Pronóstico】 El pronóstico es bueno y la esperanza de vida no se ve afectada. Sección 6 Miopatía mitocondrial y encefalomiopatía mitocondrial La miopatía mitocondrial (miopatía mitocondrial) y la encefalomiopatía mitocondrial (e ncep halo miopatía mitocondrial) son un grupo de Los defectos en el ADN mitocondrial (ADNmt) o el ADN nuclear (ADNn) conducen a la estructura y función mitocondrial. Una enfermedad multisistémica causada por un trastorno y una síntesis insuficiente de ATP, cuya característica común es fatiga extrema y debilidad después de una actividad ligera, que mejora después del descanso; La biopsia muscular muestra fibras rojas irregulares (R RF). Si la lesión invade principalmente el músculo esquelético, se denomina miopatía mitocondrial; Las lesiones que también afectan al sistema nervioso central se denominan encefalomiopatía mitocondrial. [Causa y patogénesis] La causa de la miopatía mitocondrial y la encefalomiopatía mitocondrial son principalmente mutaciones del ADNmt (algunas de ADNn), como las mutaciones puntuales de genes (mutaciones puntuales). mutación), eliminación, duplicación y agotamiento, es decir, una reducción en el número de copias del ADNmt, etc., lo que hace que las mitocondrias codificantes Las enzimas o transportadores necesarios para el proceso de metabolismo oxidativo del cuerpo están bloqueados. Las materias primas como el glucógeno y los ácidos grasos no pueden ingresar a las mitocondrias o no pueden cargarse. No se utiliza por completo, por lo que no puede producir suficiente ATP. Con el tiempo, debido a una energía insuficiente, las funciones fisiológicas normales de las células no pueden mantenerse y se induce la apoptosis celular. enfermedad mitocondrial El 80% de las encefalomiopatías mitocondriales se asocian con hiperlactatemia y episodios similares a accidentes cerebrovasculares (e ncep mitocondrial halo mi opatía con ácido láctico). dosis y episodios similares a accidentes cerebrovasculares, MEL AS) son causados ​​por una mutación del punto A al G (A 3243 G) en la posición 3243 del ADNmt. Esta mutación cambia la estructura del gen tRNA leucina y afecta aún más la síntesis de proteínas mitocondriales y la producción de energía. enfermo. Las fibras rojas irregulares de la epilepsia mioclónica (MER RF) son causadas principalmente por el ADNmt La mutación puntual de A a G en la posición 8344 (A 8344 G) cambia la estructura del gen tRNA lisina, bloquea la síntesis de proteínas y causa enfermedades. 30% a 50% de la legia oftalmológica externa crónica progresiva (CPE O) y Kearns Todos los síndromes de Sayre tienen deleciones de ADNmt, y la deleción más común se encuentra entre las posiciones 8468 y 13446 del ADNmt. 【patología】 1. Músculos Las secciones congeladas de biopsia muscular teñidas con Go mori tricrome (GT) muestran R RF (Figura 19-5), que consiste en una gran cantidad de mitocondrias desnaturalizadas. causado por la agregación. Se encuentra principalmente en fibras musculares tipo I, tinción rojo aceite 0 y la tinción de glucógeno también puede mostrar la acumulación de grasa y glucógeno en el tejido muscular. La tinción positiva con SDH de la pared del vaso es útil para diagnosticar MEL AS. electricidad Bajo el microscopio, se puede observar una gran cantidad de mitocondrias anormales debajo del sarcolema o entre las miofibrillas. En el cuerpo, la disposición mitocondrial está desordenada y, a veces, se pueden ver inclusiones parecidas a cristales. Cuerpo (inclusiones paracristalinas). 2. Las lesiones cerebrales son complejas y diversas, y están ampliamente afectadas. anfitrión Cambios espongiformes, degeneración y pérdida neuronal, necrosis focal o Necrosis estratificada extensa, astrocitosis, desmielinización o mineralización declaración. Los pacientes con MEL AS también pueden ver la corteza parietooccipital multifocal. Malacia, atrofia cortical cerebral y calcificación de ganglios basales, multifocal en la cara. Necrosis con proliferación de pequeños vasos sanguíneos y astrocitosis, focos o capas. Cambios tipo esponja. Los pacientes con MER RF pueden tener núcleos dentados y núcleos rojos Figura 19-5 Patología del tejido muscular de la miopatía mitocondrial (GT, ×400) y degeneración de núcleos como el globo pálido. Las fibras musculares varían en tamaño, se puede ver RR.

434 Capítulo 19 Unión neuromuscular y enfermedades de los músculos [Manifestaciones clínicas] Esta enfermedad puede ocurrir a cualquier edad, a menudo progresa de manera crónica, puede involucrar múltiples sistemas y tiene manifestaciones clínicas complejas y diversas. músculo esquelético y cerebro Debido a que las mitocondrias son ricas en contenido y tienen altos requerimientos de energía, son más susceptibles a la afectación y los síntomas. Clínicamente se divide principalmente en: 1. La miopatía mitocondrial suele comenzar alrededor de los 20 años, pero también afecta a niños y personas de mediana edad. Tanto hombres como mujeres pueden verse afectados. Clínicamente, miastenia y la intolerancia a la fatiga son las características principales. A menudo se sienten cansados ​​después de actividades ligeras y mejoran después del descanso. A menudo van acompañados de dolor y sensibilidad muscular, y no hay "fatiga matutina". La atrofia muscular es rara. Es fácil diagnosticarse erróneamente como polimiositis, miastenia gravis, lipidosis y distrofia muscular progresiva. Enfermedad, etc 2. La encefalomiopatía mitocondrial incluye principalmente: (1) Mot legia oftalmológica externa progresiva crónica (CPE O): puede ocurrir a cualquier edad. La enfermedad ocurre principalmente en la infancia. Los primeros síntomas son ptosis ojo-facial y oftalmoplejía, que progresan lentamente hasta una parálisis total de los músculos extraoculares y un trastorno del movimiento ocular. Los músculos extraoculares se ven afectados simétricamente, la diplopía es poco común y algunos pacientes pueden tener debilidad en los músculos y las extremidades faríngeas. No sensible a la neostigmina. (2) Síndrome de Kearns-Sayre (KS S): generalmente comienza antes de los 20 años y se caracteriza por una tríada de síntomas: CPE O, retinitis pigmentosa y enfermedad cardíaca. Bloque de conducción. Otras anomalías neurológicas incluyen ataxia cerebelosa, aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo, sordera neurológica y retraso mental. enfermo La enfermedad progresa rápidamente y la mayoría de las personas mueren de enfermedad cardíaca antes de los 20 años. (3) Síndrome MEL AS: aparición antes de los 40 años, más común en la infancia, con manifestaciones clínicas de ataques similares a un accidente cerebrovascular acompañados de hemiparesia, hemianopsia o piel. Ceguera, migraña, náuseas y vómitos, ataques epilépticos recurrentes, retraso mental, baja estatura, sordera neurológica, etc. La condición empeoró gradualmente y la TC de cabeza y cara Y la resonancia magnética muestra principalmente encefalomalacia del lóbulo occipital, el alcance de las lesiones no coincide con la distribución de los principales vasos sanguíneos cerebrales, la atrofia cerebral, el agrandamiento ventricular y el líquido cefalorraquídeo basal también son comunes. Calcificación nuclear. Aumento del lactato en sangre y líquido cefalorraquídeo. (4) Síndrome MER RF: las características principales son epilepsia mieloide y ataxia cerebelosa, a menudo combinadas con retraso mental y discapacidad auditiva. Los trastornos y la debilidad proximal de las extremidades suelen ocurrir en la infancia y tienen antecedentes familiares evidentes. Algunas familias se acompañan de múltiples lipomas simétricos. 【Inspección auxiliar】 1. Prueba de bioquímica sanguínea. (1) Prueba de esfuerzo mínima para ácido láctico y piruvato: alrededor del 80% de los pacientes son positivos, es decir, el lactato y el piruvato en sangre aún no son suficientes 10 minutos después del ejercicio. Volver a la normalidad. Las personas con encefalomiopatía también tienen niveles elevados de ácido láctico en el LCR. (2) Disminución de la actividad de las enzimas del complejo de la cadena respiratoria mitocondrial. (3) Aproximadamente el 30% de los pacientes tienen niveles séricos elevados de CK y LD H 2. La biopsia muscular se realiza según lo descrito en la patología anterior. 3. El examen de imágenes, la tomografía computarizada o la resonancia magnética de frecuencia craneal muestran leucoencefalopatía, calcificación de los ganglios basales, encefalomalacia, atrofia cerebral y agrandamiento ventricular. 4. El 60% de los pacientes con electromiografía tienen daño miógeno y unos pocos tienen daño neurogénico o ambos. 5. El análisis del ADN mitocondrial es decisivo para el diagnóstico (1) Los síndromes CPE O y K S son deleciones de fragmentos de ADNmt que pueden ocurrir durante la formación de óvulos o embriones. (2) El 80% de los pacientes con síndrome MEL AS son causados ​​por una mutación puntual en 3243 del locus del gen de leucina del ARNt del ADNmt. (3) El síndrome MER RF es causado principalmente por una mutación puntual en el locus del gen de lisina 8344 del ARNt del ADNmt. 【diagnóstico】 Según los antecedentes familiares, las manifestaciones clínicas típicas, combinadas con pruebas de esfuerzo mínimas de lactato y piruvato en sangre positivas y hallazgos del examen patológico del tejido muscular, El diagnóstico se puede realizar mediante la detección de cantidades anormales de mitocondrias, pruebas bioquímicas mitocondriales anormales y la búsqueda de mutaciones patógenas del ADNmt mediante pruebas genéticas. 【Diagnóstico diferencial】 La miopatía mitocondrial se diferencia principalmente de la miastenia gravis, la miopatía por almacenamiento de lípidos, la polimiositis y la distrofia muscular de cinturas. mitocondrias Además de diferenciarse de las enfermedades mencionadas anteriormente, la encefalomiopatía somática también debe distinguirse de la esclerosis múltiple, la encefalomielitis aguda diseminada, la enfermedad cerebrovascular, la miocardiopatía y la mielopatía. Identificación de epilepsia y demencia vascular. Sin embargo, los niveles de lactato y piruvato en sangre en las enfermedades anteriores no son altos, la biopsia muscular y la función bioquímica mitocondrial La medición puede proporcionar identificación 【tratar】 Actualmente no existe un tratamiento específico, principalmente tratamiento sintomático. Las principales medidas son:

435 Capítulo 19 Unión neuromuscular y enfermedades de los músculos 1. Dietoterapia El tratamiento dietético puede reducir la producción de metabolitos tóxicos endógenos. Dieta alta en proteínas, alta en carbohidratos y baja en grasas. Puede compensar la gluconeogénesis alterada y reducir la degradación de grasas. 2. Para el tratamiento farmacológico, se puede administrar una infusión intravenosa de 80 a 120 mg de ATP y 100 a 200 U de coenzima una vez al día durante 10 a 20 días. Más tarde pasé a tomar ATP por vía oral. El idebenaldehído, la coenzima Q 10 y grandes cantidades de vitamina B pueden reducir los niveles de lactato y piruvato en sangre. Zuokani Tingtin puede promover el metabolismo de los lípidos y mejorar el metabolismo energético. Si el espectro de enzimas musculares séricas está significativamente elevado, se puede seleccionar un tratamiento con corticosteroides. Para ataques epilépticos, color. Proporcionar tratamiento sintomático para la hipertensión, enfermedades cardíacas, diabetes, etc. Además, la medicina tradicional china como el astrágalo, el dangshen, la baya de goji, etc. se pueden utilizar para nutrir el qi, activar la circulación sanguínea y regular de manera integral la circulación sanguínea. El tratamiento también puede mejorar los síntomas. 3. Otros tratamientos físicos pueden aliviar el dolor. Los marcapasos se pueden utilizar en pacientes con SK con bloqueo cardíaco grave. El tratamiento más fundamental El tratamiento está a la espera de que se estudie la terapia génica. 【Pronóstico】 El pronóstico está estrechamente relacionado con la edad de aparición y las manifestaciones clínicas. Cuanto más temprana es la edad de aparición, más síntomas clínicos y peor es el pronóstico. (Zhang Cheng) Preguntas para pensar 1. ¿Cuál es la base para el diagnóstico de miastenia gravis? 2. Describa brevemente la clasificación de Os serman de la miastenia gravis. 3. ¿Cuáles son los tipos de crisis gravis miasténica? ¿Cuáles son los principios de procesamiento? 4. Describir brevemente la clasificación, manifestaciones clínicas y tratamiento de la parálisis periódica y la flema. 5. ¿Cómo clasificar la distrofia muscular progresiva? ¿Cuáles son las características clínicas? 6. Describa brevemente cómo se diagnostican y tratan la polimiositis y la dermatomiositis. referencias [1] Wu Jiang, Jia Jianping. Neurología. 3.ª edición. Beijing: People's Medical Publishing House, 2015. [2] Louis ED, Mayer SA, Rowland LP. Neurología de Merritt 13.ª ed. Nueva York: Lippincott Williams & Wilkins, 2015.